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怀孕后有的孕妇发现有出血情况，就像来月经一样，这也并非就是怀孕出了异常状况，事实上，正常的怀孕，有时候在排卵之后五六天，亦即受精卵着床之时，会有点状出血；有些则在大约正好预期下次月经要来的日子，又有点状出血，之后又一切如常，没有真正的月经来，也不再出血，有些孕妇便因而把怀孕月份少算了1个月。不过，还有更多的怀孕后不正常出血，值得大家注意。 先兆性流产 最常见的情况就是“先兆性流产”，又称“胁迫性流产”，定义是怀孕之后，满20个星期之前，有异常的阴道出血，不论有没有腹痛，有没有子宫收缩，都是先兆性流产。 先兆性流产就是告诉我们有流产的迹象，应该速做适当的处置，亦即诊断怀孕的现况，同时决定等待、安胎还是刮除。先兆性流产只是一个临床诊断，真正的病理机转，可以由超声波检查得知大概。通常此时如月经已过期1个星期左右，可经阴道超声波扫描，看见子宫腔内的妊娠囊，如已过期2个星期，连胚胎及其心跳都可看见了，假如使用传统的腹部超声波扫描，则将迟1个星期才能看出上述状况。 因此，假如使用阴道超声波，在月经过期2个星期还看不见一个子宫内良好的妊娠囊，我们可以说这个怀孕，如非子宫外孕，便是流产或不完全流产了。这其间还可进行其他的鉴别诊断，假如已看见明显的胚胎，长达2~ 3mm，而没有心跳，则是个坏死的胚胎了。 假如月经过期1个星期，在阴道超声波扫描下，看见一个小小的妊娠囊，这时候临床处置，只有安胎和等待，因为只能“尽人事，听天命”。假如再过1个星期还是不见妊娠囊长大，也不见胚胎心跳，我们才能说它是个无可救药的萎黄卵，亦即是个“坏蛋”，因此有时候并非医师不积极处理，或处理不当，而是在那个怀孕星期数，还不能定生死。 至于为何会有萎黄卵，或早期胚胎的死亡，恐怕特别值得认为是因自己拿剪刀，或钉钉子，才导致流产的孕妇和婆婆们了解。事实上，这些早期自然流产掉的妊娠组织，经染色体检查发现，不正常者为数颇多，而染色体异常，正是占了自然流产60%的原因。然而这是否表示夫妻之中有一方染色体不正常？那倒未必，事实上正常男人的精子，原本即有相当比率是不正常的，卵子也一样，加上突变的机率，受精卵有染色体异常或基因异常者，其实比我们所知者还多得多，因此，我们可以说，这是一种自然淘汰，物竞天择、适者生存。既是不正常的胚胎，留它又何用？ 不过，如果一连2次自然流产，或者总共有3次以上自然流产，我们要怀疑有习惯性流产之可能。最好夫妻一起做各种检查，例如染色体、血糖、特殊抗体、黄体素、子宫输卵管摄影等，以查出是否有遗传因素存在。 至于先兆性流产如果一时还难断定时，则通常在3~7天之后，再追踪检查1次超声波扫描，看妊娠囊是否长大，胚胎心跳是否出现。有些则在初次或追踪检查中，即显示出妊娠囊扭曲变形，甚至已经有部分掉落阴道中或体外，我们称之为“不完全流产”；假如出血太久，通常需要做人工流产手术，以清除子宫内容物。另有一个名词叫“不可避免的流产”，指的是妊娠囊虽仍在子宫内，但子宫颈口已开，甚至妊娠组织已开始向下移行，流产已势不可挡，这时候再安胎也是枉然的。 至于所谓的“安胎”，其实不过是在还不能断定无可救治之前，尽点人事而已，因为如果是个不正常的胚胎，终究要自然流产，反而是好事，又何必去安它呢？真正的安胎，不过是临床休息，禁房事，少走动，外加黄体素或人类绒毛膜性腺刺激素稳定子宫，如此而已。采用中药者，则用“安胎饮”，效果大概类似黄体素，一旦妊娠囊不再长大，或胚胎已坏死，则不必再安胎，也毋需难过，因为这是去芜存精，重新怀孕反倒比较实际。 另外，很多人担心，早期怀孕出血，是否会导致胎儿不正常，是否会生出畸形儿来，其实这是倒因为果了。研究显示，如果没有自然流产掉，早期怀孕有出血的，其妊娠结果与没出血的并没有两样，胎儿畸形的机率也不是比较高。 子宫外孕 子宫外孕95%以上发生在输卵管，其它则见于卵巢、子宫颈、腹腔、子宫角等处。由于不在子宫腔内，很难怀孕超过两三个月，尤其在输卵管时，大都支持不到2个月，输卵管即会被撑破，而发生大量内出血，乃至休克、死亡。 通常子宫外孕时，子宫内膜会有一层称为蜕膜反应的变化，由于外孕难以发育下去，子宫内膜会剥落，因而会有不正常的出血，如果没有警觉性，甚至不认为自己有可能已怀孕，还以为那是月经，便极易延误病情。 子宫外孕的早期症状，只有下腹不适和异常出血，可以说和先兆性流产，甚至正常怀孕，都很难区别，因此惟有以高解像力的阴道超声波扫描，配合核子医学定量血中的妊娠荷尔蒙、I3 - HCG，才可能早期诊断。 子宫外孕的治疗，传统上都是开刀治疗，不过近年来由于早期诊断出来病例的机率大增，因此已发展出药物疗法，目前最具潜力的方法是，“经阴道输卵管穿刺术”和“腹腔镜导引下输卵管穿刺术”，均是局部性的药物疗法，只需1次穿刺，不必开腹，也没有全身性药物使用的副作用。目前已有对未破裂的子宫外孕做过这两种新疗法，其中不少且已有胎心跳及高浓度的β-HCG，总成功率高达95%，使这些妇女不但免去一刀，且保住一条输卵管。值得注意的是，这些外孕的输卵管，日后再检查，将近九成都是通畅的，亦即仍可保住怀孕能力。 新的疗法固然很好，但是先决条件是早期诊断，因此需要妇女自身的警觉性，加上医师及仪器的诊断力才行。所以，对于月经过期，又有与平常经量不同的“月经”，不能等闲视之。 由于子宫外孕和骨盆腔炎症所引发的输卵管通畅度欠佳颇有关系，如果因一再的子宫外孕而切除两侧输卵管，则只有依赖成功率仍不高的试管婴儿一途了。生育都成问题，更不用谈什么优生了，因此，特别要小心骨盆腔发炎的防治。 葡萄胎 葡萄胎的学术名词叫做“妊娠滋养层疾病”，简单地说，就是由胎盘长出来的肿瘤，由于有恶性的成分或倾向，这类疾病被列为癌症之一。 怀孕会造成癌症，似乎相当骇人听闻，事实上，30年前台湾的妇产科界，还估计每120次的怀孕，就有1次是葡萄胎呢！不过近年来，机率并没有这么高，但至少每1000次怀孕中，会有1次以上的葡萄胎。 葡萄胎因其形状为一大串水泡，像葡萄状而得名。其实它本身还算良性的，约只有15%会恶化，另外，还有侵人性葡萄胎和绒毛膜癌，都是相当恶性的，如今统称为“滋养层肿瘤”。 怀了葡萄胎，同样有怀孕的象征，甚至会因体内妊娠荷尔蒙β—HCG更高，而可能孕吐更厉害。重要的是，早期症状也是不正常的出血，经超声波检查才知空欢喜一场，因为是个不会长大成人的葡萄胎。 葡萄胎不但必须清除掉，还得好好地追踪母体血液中的β-HCG，即使降到正常值，也得避孕一番，以免万一又怀孕，搞不清是怀孕造成，还是葡萄胎复发恶化。一旦发现血中的β-HCG不自动下降，即需开始做抗癌化学治疗，所幸，这病可以说是药物治疗最有效的癌症。 低位胎盘或前置胎盘 还有一种状况是胚胎正好着床在子宫颈附近，也就是所谓的“前置胎盘”，较轻微的称为“低位胎盘”。 原本这种诊断，只用于怀孕20个星期以后，因为早期怀孕，子宫腔小，胎盘都离子宫颈口不远。有时候对于早期怀孕合并有异常出血，除了超声波下可见胎盘完全盖住子宫颈口之外，则无其他问题，所以还是认为这是造成早期怀孕出血的原因。 对于这种情形，通常给予卧床休息，禁止行动或运动，大都可以止血，而继续怀孕下去。 子宫颈病变 不正常出血固然可能来自子宫体，也可能来自子宫颈，因此早期怀孕的异常出血，也要考虑子宫颈摩擦、子宫颈息肉、子宫颈癌等病变的可能性，只需做个内诊便可一目了然了，同时对于更少见的阴道疾病导致出血，也可一并视诊。 |
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2014-11-02 11:16:49 |
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