是胎儿生长受限吗？

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我怀孕32周到医院打B超，结果显示胎儿双顶径7.6，股骨6.1，胎盘二级，医生说是胎儿长得太小，相当于29-30周的胎儿大小，让住院输液治疗。但住院医生又说不小，不用输液，搞得我都糊涂了，于是也没有输液就回家了，现在想想该怎么办啊？另外，胎盘二级是不是成熟得太早了？急盼各位发表意见帮忙

小子墨

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我

2007-06-21 11:58:35

瀛儿妈妈

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　　胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制。
　　国内报道FGR的发生率为3%～7%，发生率的高低与采用的诊断标准、地区经济水平及社会状况差异等因素有关。FGR的围产儿死亡率为正常胎儿的4～6倍，占围产儿死亡总数的42.3%，其新生儿的近期和远期并发症均明显升高。

　　一、病因
　　有些仍不明确，以下3类因素可影响胎儿生长发育。
　　1．孕妇因素
　　胎儿体重差异40%来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及产次有关。孕前体重过低、妊娠时年龄过小或过大者，发生FGR的机会均增多。妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压综合征、慢性高血压　　是一种常见的以体循环动脉血压增高为特点的心血管疾病，发病率较高，能引起严重的心、脑、肾等脏器并发症，是脑卒中、冠心病的独立危险因素。根据1999年WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg,和（或）舒张压≥90mmHg。等各种慢性血管疾病，影响子宫和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良；免役性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时，FGR的发生机会也增多。
　　2．胎儿因素
　　胎儿患有遗传性疾病或染色体病时，FGR出现的时间较早，如染色体数目及结构异常，以21、18或13三体综合征，Turner综合征（45,XO），三倍体畸形等较常见。细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致FGR。双胎妊娠也可导致FGR。
　　3．胎盘及脐带因素
　　胎盘梗塞、炎症、功能不全，脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，导致FGR。

　　二、临床表现及分类
　　胎儿生长基本分3期：孕16周前主要是细胞增殖、细胞数量增多；孕17周至32周细胞增殖速率下降，但细胞体积开始增大；孕32周后至足月细胞体积增大。有害因素作用的时期不同对胎儿的生长影响亦不同，临床表现各异。
　　根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：
　　1．内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：
　　（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；
　　（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；
　　（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；
　　（4）半数有先天畸形。
　　2．外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。其特点：
　　（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；
　　（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；
　　（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。
　　3．外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：
　　（1）体重、身长、头径均减少，但相称；
　　（2）外表有营养不良表现；
　　（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；
　　（4）胎儿无缺氧表现。

　　三、诊断
　　1．病史
　　（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。
　　（2）准确判断孕龄。
　　2．体征
宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征，动态观察宫底高度增长曲线的变化，若低于正常宫高平均值2个标准差，则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或停滞则有FGR可能；还可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3×（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。
　　3．辅助检查：
　　（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：
　　 ① 顶臀径（CRL）：孕早期反映胎儿生长发育的敏感指标。10-12周以后由于胎儿俯屈，脊柱向前弯曲，准确性受到影响。
　　 ② 双顶径（BPD）：正常妊娠24周前，双顶径每周增加约3mm，25-32周每周增加约2mm，33-38周至足月每周增加约1mm。38周后胎儿生长速度明显减慢，甚至可能停止生长。单次测定不可靠，需连续测定动态观察其变化。
　　 ③ 股骨长度（FL）：有报道股骨长度低值仅表现在均称型FGR，不均称型FGR则不受影响。
　　 ④ 腹围（AC）和头围（HC）：妊娠36周以前腹围增长速度较快，36周之后开始减慢，最初腹围值小于头围值，36周时二者相等，此后腹围值大于头围值。可计算头围/腹围、股骨长/腹围比值，评价胎儿生长发育是否协调，以了解FGR的类型。
　　（2）多普勒超声技术：多普勒超声技术对脐血流、胎儿血流的检测因子宫血管、胎盘血管病变等因素引起的外因性不均称型FGR常显示血流图异常，如脐动脉、子宫动脉的S/D比值升高，舒张期返流、胎儿静脉导管返流、主动脉流量降低等。
　　（3）胎儿宫内情况的评估：
　　 ① 羊水量：30%的FGR可出现羊水量减少。当胎儿血流重分布以保障重要脏器血流灌注时，肾脏血流量不足，肾功能减退，胎尿生成减少导致羊水量减少。
　　 ② 胎心电子监护及B型超声联合监测进行胎儿生物物理评分：FGR时，B型超声检测可以显示胎儿呼吸运动减弱、肌张力下降、胎动减少、羊水量少。胎心监护NST可出现异常。通过以上5项指标监测结果，进行胎儿生物物理评分。　　 ③ 胎盘成熟度及胎盘功能检查：B型超声检查可观察胎盘结构变化，35周以前出现Ⅲ级胎盘，为病理性成熟图象，应警惕有无FGR。测定孕妇E3和E/C比值、血胎盘生乳素值判断胎盘功能。

　　四、治疗
　　1．一般治疗
　　去除不良因素，改善胎儿供氧及营养状况。
　　（1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。
　　（2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正子宫右旋，增加子宫胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。
　　（3）积极治疗孕妇的各种合并症。
　　（4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。
　　（5）改善子宫胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善子宫胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。
　　（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。
　　（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进子宫胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。
　　2．产科处理
　　关键在于决定分娩时机和选择方式。
　　（1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。
　　（2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。
　　（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。
　　

2007-06-21 12:18:24

瀛儿妈妈

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　　胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制。
　　国内报道FGR的发生率为3%～7%，发生率的高低与采用的诊断标准、地区经济水平及社会状况差异等因素有关。FGR的围产儿死亡率为正常胎儿的4～6倍，占围产儿死亡总数的42.3%，其新生儿的近期和远期并发症均明显升高。

　　一、病因
　　有些仍不明确，以下3类因素可影响胎儿生长发育。
　　1．孕妇因素
　　胎儿体重差异40%来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及产次有关。孕前体重过低、妊娠时年龄过小或过大者，发生FGR的机会均增多。妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压综合征、慢性高血压　　是一种常见的以体循环动脉血压增高为特点的心血管疾病，发病率较高，能引起严重的心、脑、肾等脏器并发症，是脑卒中、冠心病的独立危险因素。根据1999年WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg,和（或）舒张压≥90mmHg。等各种慢性血管疾病，影响子宫和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良；免役性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时均可影响胎儿生长发育。此外，孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状况、经济条件较差时，FGR的发生机会也增多。
　　2．胎儿因素
　　胎儿患有遗传性疾病或染色体病时，FGR出现的时间较早，如染色体数目及结构异常，以21、18或13三体综合征，Turner综合征（45,XO），三倍体畸形等较常见。细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿感染风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可致FGR。双胎妊娠也可导致FGR。
　　3．胎盘及脐带因素
　　胎盘梗塞、炎症、功能不全，脐带过细、过长、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，导致FGR。

　　二、临床表现及分类
　　胎儿生长基本分3期：孕16周前主要是细胞增殖、细胞数量增多；孕17周至32周细胞增殖速率下降，但细胞体积开始增大；孕32周后至足月细胞体积增大。有害因素作用的时期不同对胎儿的生长影响亦不同，临床表现各异。
　　根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：
　　1．内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。其特点：
　　（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍；
　　（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符；
　　（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良；
　　（4）半数有先天畸形。
　　2．外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。其特点：
　　（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小；
　　（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低；
　　（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称。
　　3．外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。特点：
　　（1）体重、身长、头径均减少，但相称；
　　（2）外表有营养不良表现；
　　（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著；
　　（4）胎儿无缺氧表现。

　　三、诊断
　　1．病史
　　（1）了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。
　　（2）准确判断孕龄。
　　2．体征
宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。子宫大小与孕周不符是FGR最明显、最容易识别的体征，动态观察宫底高度增长曲线的变化，若低于正常宫高平均值2个标准差，则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或停滞则有FGR可能；还可计算胎儿发育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3×（月份+1），如指数在-3与+3之间为正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。
　　3．辅助检查：
　　（1）B型超声检测评估胎儿生长发育：
　　 ① 顶臀径（CRL）：孕早期反映胎儿生长发育的敏感指标。10-12周以后由于胎儿俯屈，脊柱向前弯曲，准确性受到影响。
　　 ② 双顶径（BPD）：正常妊娠24周前，双顶径每周增加约3mm，25-32周每周增加约2mm，33-38周至足月每周增加约1mm。38周后胎儿生长速度明显减慢，甚至可能停止生长。单次测定不可靠，需连续测定动态观察其变化。
　　 ③ 股骨长度（FL）：有报道股骨长度低值仅表现在均称型FGR，不均称型FGR则不受影响。
　　 ④ 腹围（AC）和头围（HC）：妊娠36周以前腹围增长速度较快，36周之后开始减慢，最初腹围值小于头围值，36周时二者相等，此后腹围值大于头围值。可计算头围/腹围、股骨长/腹围比值，评价胎儿生长发育是否协调，以了解FGR的类型。
　　（2）多普勒超声技术：多普勒超声技术对脐血流、胎儿血流的检测因子宫血管、胎盘血管病变等因素引起的外因性不均称型FGR常显示血流图异常，如脐动脉、子宫动脉的S/D比值升高，舒张期返流、胎儿静脉导管返流、主动脉流量降低等。
　　（3）胎儿宫内情况的评估：
　　 ① 羊水量：30%的FGR可出现羊水量减少。当胎儿血流重分布以保障重要脏器血流灌注时，肾脏血流量不足，肾功能减退，胎尿生成减少导致羊水量减少。
　　 ② 胎心电子监护及B型超声联合监测进行胎儿生物物理评分：FGR时，B型超声检测可以显示胎儿呼吸运动减弱、肌张力下降、胎动减少、羊水量少。胎心监护NST可出现异常。通过以上5项指标监测结果，进行胎儿生物物理评分。　　 ③ 胎盘成熟度及胎盘功能检查：B型超声检查可观察胎盘结构变化，35周以前出现Ⅲ级胎盘，为病理性成熟图象，应警惕有无FGR。测定孕妇E3和E/C比值、血胎盘生乳素值判断胎盘功能。

　　四、治疗
　　1．一般治疗
　　去除不良因素，改善胎儿供氧及营养状况。
　　（1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养，并注意营养均衡。
　　（2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正子宫右旋，增加子宫胎盘血流量，有效地增加不均称型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。
　　（3）积极治疗孕妇的各种合并症。
　　（4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。
　　（5）改善子宫胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善子宫胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血倾向者禁用。
　　（6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。
　　（7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进子宫胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率，因此孕期服药不宜超过6周。
　　2．产科处理
　　关键在于决定分娩时机和选择方式。
　　（1）疑FGR者，应先行B型超声检查了解有无胎儿结构异常，准确计算孕龄，了解宫颈成熟度，根据胎动、胎心监护、B型超声及胎儿成熟度监测，综合评估胎儿宫内状况，决定是否需要终止妊娠。
　　（2）经一般治疗，FGR被纠正，孕妇无合并症，胎盘功能及胎儿宫内状况均良好，可继续妊娠，等待自然临产。
　　（3）一般治疗效果差且已近足月妊娠者，应尽快终止妊娠；若孕龄小于34周，应用地塞米松促胎肺成熟、并加强产前和产时监护，作好新生儿复苏的准备。
　　

2007-06-21 12:18:24