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支气管肺炎是小儿时期各型肺炎中最常见的一种，尤好发于婴幼儿。一年四季均可发病，北方以冬春季多见，在南方则多发于夏秋季节。可呈散发或流行。小儿可因居住拥挤、通风不良、空气混浊易患本病外，营养不良、维生素缺乏、先天性心脏病等也使肺炎发病率增高，且病情更趋严重。【病因】 病原体多为细菌和病毒。细菌以肺炎双球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、B型流感杆菌、大肠杆菌和副大肠杆菌亦较常见。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒为多见。本病常在病毒感染的基础上继发细菌感染，即所谓"混合性感染"。 【病理】 主要以肺泡炎症为主，支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻。肺泡毛细血管扩张充血，肺泡壁水肿，肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤维素渗出液及细菌。炎症通过肺泡间通道和细支气管向邻近组织蔓延，呈小片状的灶性炎症，小病灶可互相融合扩大。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，管腔更加狭窄导致管腔部分或完全阻塞，引起肺气肿或肺不张。病毒性肺炎时，支气管和毛细支气管壁及肺泡间隔均有水肿，管壁内有粘液及被破坏的细胞堆积。肺泡及肺泡导管、间质可见单核细胞浸润。 【病理生理】 (一) 呼吸功能不全 主要表现为低氧血症，严重者可有二氧化碳潴留。肺炎时由于炎症，一方面使肺泡壁增厚，弥散阻力增加，另一方面，支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留，使小儿原已相对狭窄的管腔变得更窄。其结果导致通气和换气功能严重障碍，机体缺氧与二氧化碳潴留。在疾病早期患儿可通过增加呼吸频率和呼吸深度来增加每分钟通气量，由于二氧化碳弥散能力比氧大，此时往往仅有轻度缺氧而尚无明显的二氧化碳潴留。 当病变进展，严重妨碍有效的气体交换，动脉血氧分压(PaO2)及血氧饱和度(SaO2)明显下降而发生低氧血症。若SaO2下降至0.85以下，还原血红蛋白达50g儿以上时即可见紫绀。当肺通气严重降低，影响到二氧化碳排出时，则在Pa02降低的同时动脉血二氧化碳分压(PaCOc)增高。当Pa02～6.65kPa(50mmHg)，PaC02≥6.65kPa(50mmHg)，Sa02≤0.85，即可发生呼吸衰竭。 (二) 毒血症 由于病原体作用，重症肺炎常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状，如高热、嗜睡、惊厥等。缺氧和二氧化碳潴留及毒血症不仅影响呼吸功能，同时也使全身代谢与重要器官功能发生障碍。 1．酸碱平衡失调 缺氧时体内有氧代谢发生障碍，酸性代谢产物发生堆积，加上高热，饥饿、脱水、吐泻等因素，常伴有代谢性酸中毒。此外，二氧化碳潴留，PaCO2增高，碳酸及氢离子浓度上升，pH值下降，从而导致呼吸性酸中毒。由于缺氧及二氧化碳潴留，致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，缺氧致ADH分泌增加造成稀释性低钠血症。因酸中毒时H+进入细胞内，K+向细胞外转移，血K+增高或正常。伴有腹泻或营养不良者血Cl-由于代偿性呼吸性酸中毒有偏低倾向；少数患儿早期因呼吸增快，通气过度，可能出现呼吸性碱中毒。重症肺炎时，常出现混合性酸中毒。 2．循环系统 缺氧与二氧化碳潴留可引起肺血管反射性痉挛，肺循环压力增高，导致肺动脉高压．肺部病变广泛也使肺循环阻力增加，致右心负荷加重。心肌受病原体毒索损害，易出现中毒性心肌炎。上述因素可导致心功能不全。少数病例因严重毒血症和低氧血症而发生微循环障碍。 3．中枢神经系统 缺氧可影响脑细胞膜上的钠泵功能，使细胞内Na+增多并吸收水分，加之缺氧可使毛细血管扩张，血脑屏障通透性增加而致脑水肿，严重时可致中枢性呼吸衰竭。病原体毒素作用可致中毒性脑病。 4．消化系统 胃肠道在缺氧和毒素的作用下易发生功能紊乱，严重病例可发生中毒性肠麻痹。胃肠道毛细血管通透性增加可致胃肠道出血。 【临床表现】 (一) 一般症状 起病急骤或迟缓。在发病前可先有轻度上呼吸道感染数日，骤发者常有发热，早期体温在38～39℃之间，亦可高达40℃，多为弛张热或不规则热。体弱婴儿大都起病迟缓，发热不明显或体温低于正常。 (二) 呼吸系统症状 咳嗽较频，早期呈刺激性干咳，极期咳嗽反略减轻，恢复期转为湿咳。剧烈咳嗽常引起呕吐。呼吸急促，呼吸频率每分钟可达40～80次。重症患儿可出现口周、鼻唇沟、指趾端紫绀、鼻翼扇动及三凹征。 肺部体征早期不明显，可有呼吸音粗糙或减弱，以后可听到中细湿罗音，以两肺底及脊柱旁较多，于深吸气末更明显。由于多为散在性小病灶，叩诊一般正常，当病灶融合扩大，果及部分或整个肺叶时，可出现相应的实变体症。如发现一侧肺有叩诊浊音及(或)呼吸音减弱，应考虑胸腔积液或脓胸。 (三) 循环系统症状 轻者心率稍增快，重症者可出现不同程度的心功能不全或心肌炎。合并心衰者可参考以下诊断标准： ①心率突然超过180次／分； ②呼吸突然加快，超过60次／分； ③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长； ④肝脏迅速增大； ⑤心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张； ⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿若出现前5项者即可诊断为心力衰竭。 若并发心肌炎者，则表现为面色苍白，心动过速、心音低钝、心律不齐，心电图表现为ST段下移和T波低平、双向和倒置。 重症患儿可发生播散性血管内凝血，表现为血压下降，四肢凉，皮肤、粘膜出血等。 (四) 神经系统症状 常出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷或反复惊厥等中毒性脑病的表现。 (五) 消化系统症状 可出现食欲不振、呕吐、腹泻、腹胀等。重症肺炎常发生中毒性肠麻痹，出现明显腹胀，以致膈肌升高进一步加重呼吸困难。胃肠道出血可吐出咖啡样物、便血或柏油样便。 【几种常见不同病原体所致支气管肺炎的特点】 (一) 金黄色葡萄球菌肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎(staphylococciaureus pneumonia)简称金葡菌肺炎，多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染。年长儿则多继发于金葡菌性败血症。 病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点。胸膜下小脓肿如破裂，则可形成脓胸或脓气胸。有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。若继发于败血症之后，则除肺脓肿外，常引起其他器官的迁徙性化脓病灶。 起病急，病情笃重，发展快。一般先有数天的上呼吸道感染症状，然后突起高热，多呈弛张热型。咳嗽，痰呈粘液脓性，不易咳出。呼吸困难，缺氧明显，可见鼻翼扇动，青紫及三凹征。中毒症状显著。可出现面色苍白、发灰、皮肤发花、肢端冰凉＼心音低钝、心率快、血压下降等休克表现。肺部体征出现早，早期即有呼吸音减弱和中细湿罗音。病变进展迅速，极易发展成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡等。皮肤可出现红色丘疹、猩红热样或荨麻疹样皮疹。周围血白细胞总数及中性粒细胞增高，有核左移现象。少数病例白细胞明显降低，但中性粒细胞百分比仍高。X线检查早期可见肺纹理增粗或小片状浸润影，病变发展很快，可在数小时内出现脓胸、脓气胸、肺大泡等相应的征象。 (二) 腺病毒肺炎 腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia)由腺病毒引起，我国以3，7型腺病毒为婴幼儿肺炎的主要病原，多见于6个月至2岁的小儿，病死率高。 病理改变为病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管及肺泡间质炎。气管、支气管广泛坏死，坏死组织和炎症浸润物充满支气管腔内，引起支气管管腔堵塞。 起病急骤，往往1-2日内突然发热达39℃，多为稽留热，偶呈不规则高热。热程较长，不受抗生素影响，轻症7-10日开始退热，重症可持续2～3周，神经系统症状明显。不论病情轻重，早期即有嗜睡、精神萎靡、烦躁不安，重者可出现昏睡或昏迷，甚至反复惊厥、颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现。多数起病时即有频发的阵咳，有白色粘稠痰，不易咳出。发病4～6天后出现呼吸困难，面色苍白或发灰，且逐渐加重，表现为喘憋、青紫、鼻，翼扇动及三凹征。肺部体征早期不明显，一般在发热4～5天后才听到少许湿性罗音，并逐渐增多。病变融合后可出现肺实变体征。病程中常合并胸膜反应和少量胸腔积液，无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊，有继发感染时则有混浊，患儿易发生中毒性心肌炎，心力衰竭。半数以上的病例有腹泻、呕吐、腹胀。少数有中毒性肝炎、肝脾肿大。 白细胞数早期大都正常或减少，少数病例可在10X109／L(10 000／mm3)以上，分类以淋巴细胞为主。 X线肺部改变较肺部体征出现早，呈现大小不等的片状阴影，分布较广，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多见，亦可见肺气肿。病灶吸收缓慢，2～4周才完全吸收，少数病例可有胸膜改变。 (三) 呼吸道合胞病毒肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia)系由呼吸道合胞病毒引起，多见于3岁以下的婴幼儿，尤以6个月以内的婴儿多见。 病理改变可为脱眉性坏死性支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎及间质性肺炎。毛细支气管的粘膜大部分脱落，混以粘液、炎症渗出物堵塞管腔，继发肺气肿或肺不张。支气管周围肺泡及肺间质亦有渗出物。 起病急骤，常在上呼吸道感染以后2～3日出现持续性干咳，突然喘憋，呼吸明显加快，每分钟可达60～80次，偶可超过100次。呼气延长伴呼气呻吟。呼吸困难、鼻翼扇动、口周青紫及三凹征明显，心率增快。发热不高，一般不超过38℃，热程短，仅持续1～4天，甚至可不发热。肺部叩诊呈过清音。呼吸音减弱，当毛细支气管接近完全梗阻时，呼吸音微弱甚至听不清。喘憋发作时往往听不到罗音。喘憋稍有缓解时可听到哮鸣音及中细湿罗音。由于过度换气引起不显性失水量增加和液体摄入量不足，患儿可出现明显的脱水征。因喘憋、呼吸困难，出现低氧血症及高碳酸血症，易致呼吸性酸中毒。 X线呈全肺梗阻性肺气肿，肺纹理增粗，间质性肺炎、肺气肿。也可有小点片状淡薄阴影。 (四) 肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia)由肺炎支原体引起，多见于5～15岁的儿童，但近年来婴幼JL感染的报道日渐增多，可散发流行。 病理改变以下呼吸道的气管、支气管、毛细支气管壁充血、水肿、变厚，单核细胞及浆细胞浸润，分泌物及脱屑可堵塞气道为其特点。肺间质亦有单核细胞浸润。 发病缓慢，病初可有全身不适、乏力、头痛、低热或中度发热，热程1～2周。以刺激性干咳为突出表现，初为干咳，后转为顽固性剧咳，有时似百日咳样咳嗽，咯出粘液稠痰，甚至带血丝。咳嗽持续时间长，可达1～4周，常伴有胸痛。婴幼儿以喘憋症状较突出，有时不易与呼吸道合胞病毒肺炎区别。肺部体征较轻，有1／3左右病例在整个病程中无任何阳性体征。一般可在肺局部听到少许干湿罗音，呼吸音减弱。部分病例可并发胸膜炎，胸水多为浆液性，偶为血性。 白细胞计数正常或偏高，中性粒细胞增多。血沉增快。血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助。 X线检查有以下4种改变：①以肺门阴影增浓较突出；②支气管肺炎改变，以右肺中下野为多； ③间质性肺炎改变，呈网状或条索状由肺门向中外带放射，周围有小片薄影或粟粒状阴影；④部分病例出现大片阴影，密度不均匀，呈节段状分布。少数为大叶性阴影，多在下叶。往往一处旧病灶吸收，另处新病灶又出现。 (五) 衣原体肺炎 衣原体肺炎(chlamydiaepneumonia)是由沙眼衣原体引起。多由受感染的母亲在分娩时传染，约20％受感染的婴儿发生肺炎，为6个月以内婴儿肺炎的主要病原之一。 潜伏期2～3个月，起病多在3周龄左朽，约50％于新生儿期患有结膜炎病史。起病隐匿，多有呼吸道症状，如流涕、鼻塞及咳嗽，持续且逐渐加重，咳嗽多呈阵发性，一般不发热，有时可见中耳炎。肺部典型症状和体征可见呼吸加快，偶尔见呼吸暂停，肺部町闻罗音和呼气性喘鸣音，病程迁延可达数周至1～2个月。 X线胸片可见肺气肿，伴弥漫性、对称性间质性病变及散在斑片状浸润阴影，少数病例可见胸膜反应。 一般而言，细菌性肺炎湿罗音较清楚，病毒性肺炎，尤其在疾病早期(1周内)罗音常不多。白细胞计数、NBT阳性细胞及CRP均明显升高，绝大多数属细菌性肺炎，反之则多为病毒性肺炎。支气管肺炎合并有迁徙化脓性病灶，或合并脓胸、脓气胸、肺大泡，常提示为金葡菌肺炎。几种常见肺炎临床鉴别要点详见表4。但是，最终病原学诊断有赖于细菌培养、病毒分离及病毒快速诊断技术。 【并发症]】 重症肺炎、体弱儿或治疗不当时常出现并发症，如心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、感染性休克、败血症、水电解质紊乱等。如病原体致病力强或治疗不当者，还可引起脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症。 (一) 脓胸(empyema) 是指胸膜腔因化脓感染造成积脓。最常由葡萄球菌引起，其次是革兰阴性杆菌。临床表现为呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。当积液较多时，患侧肋间隙饱满，气管移向健侧。 (二) 脓气胸(pyopneumothorax) 是肺脏边缘的脓肿破裂，脓液与气体进入胸腔所致。表现为在肺炎病程中突然病情加重，剧烈咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀。呼吸音明显减低或消失，胸腔积液的上方叩诊呈鼓音。 (三) 肺大泡(pneumatocele) 由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，分泌物粘稠，形成活瓣性阻塞，空气只进不出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大泡。肺大泡小者可无症状，大者可引起急性呼吸困难。 【诊断】 根据发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有中、细湿罗音，可作出诊断。对体征不明显的病例做X线检查，有助于确诊。对已诊断为肺炎的病例，应结合临床表现及有关实验室检查结果，力求作出病因诊断，以便指导治疗和估计预后。 【预后】 小儿肺炎预后受多种因素影响。年长儿患肺炎并发症较少，预后好，婴幼儿 则病死率较高。在营养不良、佝偻病、先天性心脏病、结核病、麻疹、百日咳的基础上并发肺炎，则预后较差。病原体方面，肺炎双球菌对青霉素敏感，此类型肺炎预后良好；而金葡菌肺炎并发症多，病程迁延，预后较差。腺病毒肺炎病情较重，病死率也较高。支原体肺炎病情轻重不一，自然病程虽较长，但多能自然痊愈。重症肺炎预后亦较差。 【治疗】 (一) 护理 病室应保持空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60％为宜。给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，经常变换体位，减少肺淤血，以利炎症吸收及痰液的排出。为避免交叉感染，轻症肺炎可在家中或门诊治疗，对住院患儿应尽可能将急性期与恢复期的患儿分开，细菌性感染与病毒性感染分开。 (二) 氧气疗法 是纠正低氧血症，防止呼吸衰竭和肺、脑水肿的主要疗法之一。因此，有缺氧表现时应及时给氧。最常用鼻前庭导管持续吸氧，直至缺氧消失方可停止。新生儿或鼻腔分泌物多者，以及经鼻导管给氧后缺氧症状不缓解者，可用口罩、鼻塞、头罩或氧帐给氧。给氧浓度过高，流量过大，持续时间过长，容易导致不良副作用，如弥漫性肺纤维化或晶体后纤维增生症等。严重缺氧出现呼吸衰竭时，应及时用呼吸器间歇正压给氧或持续正压给氧以改善通气功能。 (三) 抗菌药物治疗 抗生素主要用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。治疗前应作咽部分泌物或血液、胸腔穿刺液培养加药敏试验，以便于针对性选用有效药物。在病原菌未明，对未用过抗生素治疗的患儿，应首选青霉素，每次20～40万U，每日肌内注射2次，直至体温正常后5～7天为止。重症者可增加剂量2～3倍，静脉给药。年龄小或病情严重者需用广谱抗生素联合治疗，可用氨苄青霉素，每日50～100mg／kg，分2次肌内注射或静脉注射，加用庆大霉素或卡那霉素等。青霉素疗效不佳或对青霉素过敏的患儿改用红霉素，每日15～30mg／kg，用10％葡萄糖溶液稀释成0.5～lmg／ml，分2次静滴。疑为金葡菌感染可用新青霉素Ⅱ，Ⅲ加庆大霉素或氯霉素等，亦可应用先锋霉素、万古霉素等。疑为革兰阴性杆菌感染可用氨苄青霉素加庆大霉素，或卡那霉素等。病原体己明确者，根据药敏试验选择有效抗生素治疗。支原体、衣原体感染首选红霉素。真菌感染应停止使用抗生素及激素，选用制霉菌素雾化吸入，每次5万U，4～6小时一次，亦可用克霉唑、大扶康或二性霉素B。 (四) 抗病毒药物治疗 国内用病毒唑治疗早期腺病毒肺炎有一定疗效，对晚期的病例疗效不明显。该药尚可试用于流感病毒肺炎。呼吸道合胞病毒对上药疗效不明显。 近年来国内运用免疫制剂治疗病毒性肺炎，如特异性马血清治疗腺病毒肺炎，对早期无合并感染者疗效较好。干扰素(interferons)可抑制细胞内病毒的复制，提高巨噬细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎有一定疗效。 用乳清液雾化剂气雾吸入治疗合胞病毒肺炎，对减轻症状缩短疗程均有一定作用。 (五) 对症治疗 咳嗽有痰者，不可滥用镇咳剂，因抑制咳嗽而不利于排痰。为避免痰液阻塞支气管，可选用祛痰剂如复方甘草合剂、10％氯化胺溶液、吐根糖浆、敌咳糖浆等。 痰液粘稠可用n-糜蛋白酶5mg加生理盐水15～20ml超声雾化吸入，也可用鱼腥草雾化吸入。干咳影响睡眠和饮食者，可服用0.5％可待因糖浆，每次0.1ml／kg，每日偶用1～3次，该药能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸，故不能滥用或用量过大。美沙芬dextromethorphan)每次0.3mg／kg，每日3～4次，有镇咳作用，但不抑制呼吸。 (六) 其他治疗 1．急性心力衰竭的治疗 重症肺炎及先心肺炎的患儿，往往发生心力衰竭，故除吸氧、镇静、平喘止咳外，应选用作用快、排泄快的洋地黄制剂，必要时可加用血管活性药物和利尿剂。 (1) 毒毛旋花子甙K 饱和量0.007～0.01mg／kg，加于10％葡萄糖溶液中缓慢静脉注射，时间不短于10分钟，或直接加入莫菲管内缓慢静脉滴注。根据病情需要，6～12小时后可再给首次剂量的1／2。 (2) 西地兰 饱和量2岁以下0.03～0.04mg／kg，2岁以上为0.02～0.03mg／kg，分次给予。首次给饱和量的1／2，余量分2次，每隔4～6小时给药1次，可肌内注射或加入10％葡萄糖溶液10～20ml中缓慢静脉注射。 一般不用维持量，但心力衰竭严重或伴有先天性心脏病者需维持用药。应用洋地黄制剂一般只能用一种，不应同时使用两种，以免发生中毒。使用以上药物时不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，应注意钙剂与洋地黄对心肌的协同作用，故两药至少应相隔4～6小时方可使用，且注射宜缓慢，密切注意心音及节律的变化。 (3) 血管活性药 此类药物能扩张周围小动脉，减少心排出阻力，扩张小静脉，减少回心血量。常用药物有东茛菪碱、酚妥拉明(苄胺唑啉)。东茛菪碱每次0.02～0.03mg／kg，稀释后静脉注入，5～10分钟1次，待患儿安静、症状好转后，逐渐延长给药时间直至停用。酚妥拉明每次0.3～0.5mg／kg，最大剂量不超过lOmg／次，5天以内的新生儿用3mg／次，加入10％葡萄糖10～20ml缓慢静脉注射，必要时可于2～6小时后重复使用或持续静脉滴注，病情好转后改为口服血管扩张剂。 2．呼吸衰竭的治疗。 3．中毒性脑病的治疗 主要纠正缺氧，此外可快速静脉滴注20％甘露醇，每次1g／kg，根据病情需要，1日静脉滴注4次，一般不超过3天。必要时加入地塞米松，每日2～5mg，分2次静脉滴注。尚可加用利尿剂、冬眠灵和能量合剂。 4．中毒性肠麻痹的治疗 主要改善肠道微循环，促进肠蠕动。常用酚妥拉明或加用阿拉明。阿拉明剂量为上述酚妥拉明的半量，两药合溶于10％葡萄糖5～10ml中缓慢静脉注射，亦可溶于10％葡萄糖20～30ml中静脉滴注。必要时30分钟一1小时后可重复使用，1日3～4次。亦可用新斯的明或肛门排气减轻腹胀，以利呼吸。当长期不能进食、脱水酸中毒、应用激素和利尿剂的患儿出现腹胀时，应注意钾的补充。 5．肾上腺皮质激素的应用 高热、中毒症状明显、中毒性休克、中毒性脑病、中毒性心肌炎、严重喘息、呼吸衰竭及胸膜有渗出的病例，在应用足量抗生素的同时，均可加用激素治疗。常用氢化可的松，每日4～8mg／kg，或地塞米松(剂量如前述)加入葡萄糖溶液中静脉滴注。 6．输血或血浆 病情较重或体弱儿、营养不良、贫血者，可酌情少量输血或血浆，用量为每次5ml／kg，必要时3～5天可重复一次。 7．物理疗法 对肺部罗音较难吸收者，在急性感染基本控制后，应及早用各种物理疗法，以促进肺部炎症的消散；如选用超短波、微波、紫外线、红外线、特定电磁波潜等。 8．治疗并发症及伴随症 合并脓胸、脓气胸应抽气排脓，或做胸腔闭式引流。伴佝偻病、营养不良、贫血者应分别给予治疗。 9．中医疗法 中药治疗肺炎除有抗菌、抗病毒作用外，还有增强机体免疫力等功能。近年来国内用中医辩证治疗小儿肺炎已积累了不少经验。常用方剂有麻杏石甘汤及加减。对单纯病毒性肺炎应首选中药治疗，在上述基本方剂中重用银花、连翘、板兰根、大青叶、青黛、贯仲等清热解毒及生地、丹皮等清热凉血。亦可用丹参、红花、桃仁等活血化淤的药物。 |
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2008-08-30 16:31:03 |
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什么是肺炎，小儿肺炎如何分类?
肺炎是小儿时期的常见病和多发病，尤其多见于婴幼儿。肺炎是造成婴儿夭折的主要病因之一，因此，对其必须引起足够的重视。肺炎是指多种病原微生物和其他一些致病因素在肺部引起的炎症。其病理特点是在肺间质和肺泡内有渗出性炎症，使肺组织呈或多或少的病变。肺炎的临床特征表现为：发热、咳嗽，常伴有气促、呼吸增快、鼻翼煽动、喘憋，严重者还可出现口周及指趾青紫，此外，还可有烦躁或嗜睡、呕吐和腹泻等。这些症状可突然出现，也可在发病前先有轻度的上呼吸道感染数日。 目前对肺炎的分类，一般采用病理形态、病原体、病程及病情程度四种方法； (1)病理分类：大叶肺炎、支气管肺炎(小叶肺炎)、间质性肺炎和毛细支气管炎。 (2)病原体分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、立克次氏体性肺炎、原虫性肺炎和吸入性肺炎。 (3)病程分类：急性肺炎(1个月内)、迁延性肺炎(1～3个月)和慢性肺炎(3个月以上)。 (4)病情分类：轻症：病情轻，除呼吸系统外，其它系统仅有轻微受累，全身无中毒症状不明显。重症：病情重，除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。 临床上，若病原体明确，则按病因分类并以病原体命名，以便指导治疗，否则按病理分类。其中，支气管肺炎的诊断在临床上使用最多。 婴幼儿时期为什么容易患肺炎? 肺炎是小儿的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，在我国儿内科住院病儿中，约占1/4～1/2。 婴幼儿时期容易发生肺炎，与呼吸系统生理解剖有密切关系。如气管、支气管管腔相对狭窄，粘液分泌少，纤毛运动差，不易将微生物或异物清除。肺弹力组织发育差，血管丰富，易于充血，间质发育旺盛而肺泡数少，肺含气量少，易为粘液阻塞等。并且婴幼儿胸廓呈圆桶状，肋骨呈水平位，呼吸肌发育差，故胸廓运动度小，呼吸力差。 另外，在此年龄段免疫功能也存有不足，防御功能尚未充分发育，容易发生传染病、营养不良、佝偻病等疾患。这些内在因素使婴幼儿容易发生肺炎，并且比较严重。1岁以下婴儿免疫力很差，故肺炎易于扩散、融合并延及两肺；年龄较大及体质较强的幼儿，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大的病灶，如局限于一叶，则为大叶肺炎。 由于肺炎发病率高，并发症也较多，且是婴儿时期主要死亡原因之一，故加强对本病的防治非常重要。 中医认为小儿易患肺炎的原因是什么? 我们所讲的肺炎，也就是指中医的肺炎喘嗽。中医很早以前就有小儿肺炎喘嗽症状的记载，并且描述了其脉象与病情轻重的关系。 小儿很容易患肺炎喘嗽，尤其是3岁以下的婴幼儿更为多见。这与小儿的体质有密切关系。中医认为，小儿时期从形体到生理功能都没有发育完善，特别是卫外机能不固，容易感受外邪。也有的因先天不足或后天失养，以及患有其他疾病(如营养不良、佝偻病等)致使体质虚弱，抵抗力低下。外邪侵袭，肺脏首当其冲。肺位于胸中，上通喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，司呼吸而主一身之气，有宣发肃降的作用。如外邪犯肺，肺失宣肃，于是引起肺炎喘嗽的发生。小儿脾胃功能薄弱，若因饮食不节，过食肥甘，变痰生热，或因脾失健运而生痰湿，无论是痰热或痰湿蕴于体内都是发病的重要因素，在这种条件下，外邪侵袭致使肺失宣降，肺气郁闭就发为喘咳。 总之，小儿易患肺炎喘嗽，外因是由于邪气的侵袭，内因则在于腠理疏松，肌肤薄弱，肺娇脾虚，痰浊内蕴而致。 肺炎喘嗽的临床特点是什么，其病因病机怎样? 肺炎喘嗽是儿科临床常见病之一，以发热咳嗽、气急、鼻煽为主要特征，严重者涕泪俱无，颜面口唇青紫。本病多见于婴幼儿，一年四季均可发生，而冬春寒冷季节气候变化时发病率尤高。病因多由外感引起，也有继发于感冒、麻疹、百日咳之后，一般发病较急，也有少数来势较凶，变化莫测或起病缓慢，尤其是营养不良，体质虚弱的患儿则病程较长，迁延难愈。 2 小儿肺炎 本病的病因，外因为感受风邪，或从皮毛而受，或由口鼻而入。内因责之于小儿形气未充，卫外不固，脏腑娇嫩或先天不足，后天失养，罹患他病等，以致正气虚弱，抵抗力差而发病。 肺炎的病理是以风邪侵犯肺卫，引起肺气闭塞为主。风邪有夹寒夹热的不同，故可呈现风寒、风热的症状，但由于小儿具有“稚阴未长”和“六气之邪，皆从火化”的生理病理特点，故虽初感风寒，也极易化热，风寒症状较为少见，而且短暂。另一方面，由于小儿发育还不完善，得病之后易迅速转变为危急证候。 总之，肺炎的病因病理是，外因责之于风邪外感，内因责之于肺脏娇嫩，抗病能力不足，病位主要在肺，常累及脾，亦可影响心肝。痰热是主要的病理产物，肺气闭塞是病理演变的结局，重则可导致血瘀。肺闭与血瘀可形成病理循环，互为因果，病危体弱，正虚邪恋，常致病情缠绵不愈。 肺炎喘嗽的辨证要点是什么，应采用什么样的治疗原则? 本病初期和感冒相似，但表证时间短暂，很快化热入里，主要特点是发热，咳嗽气喘，鼻翼煽动，涕泪皆无，这是本病的共有特征。病初为感受风邪，要分清风寒还是风热。寒重热轻，则咳声不扬，痰白清稀，舌不红，苔白厚，脉浮而紧；热重寒轻，则咳声响亮痰粘或黄，舌边尖红，苔多薄白或薄黄，脉浮数。 痰热壅盛于肺时，要辨清痰重还是热重。痰重者咳嗽剧烈，气促鼻煽，喉中痰鸣，甚至痰声漉漉，胸高气粗等，舌红苔厚腻或黄腻，脉滑数；热重者高热稽留不退，面赤唇红，烦渴引饮，躁动不安，干咳无痰，大便秘结，舌红起刺，苔黄糙，脉洪大。 要分清轻症、重症、变症。常见肺炎以咳嗽、鼻煽、发热为主，兼见涕泪闭阻，如出现呼吸困难，颜面青紫，均为重症之候；若见面色苍白，四肢不温，神志不清，精神萎靡或呼吸不整，有出血倾向等，均是危候。 初起为风邪闭肺，治宜宣散为先；继而痰热壅肺，肺气闭阻，治以涤痰开肺，清热定喘为法。病久则气阴耗损，以补气养阴为主。各种变证，如气阴虚衰者，应益气固脱，回阳救逆；邪陷心肝者，应以清心开窍，平肝熄风等急救措施。 肺炎喘嗽风邪闭肺型的临床表现及治法方药是什么? 风邪闭肺多见于疾病的初期，根据受邪之不同，有偏寒偏热之异，其中以风热闭肺较为多见，这是因为小儿系纯阳之体容易感邪化热所导致。 如见恶寒、发热、咳嗽、气急、鼻煽、无汗不渴，痰白且稀，舌苔薄白或白腻，舌不红，指纹青，多在风关，脉浮紧，为风寒外袭，肺失宣肃所致，治疗采用辛温解表，宣肺化痰药：麻黄3g，杏仁6g，苏子8g，甘草4g，陈皮6g，清夏6g，痰多者加白芥子6g，炒莱菔子6g。如见发热有汗、口渴、咳嗽、痰粘而黄，气促鼻煽，面赤唇红、咽红、指纹青紫，多在气关，脉浮数者，为风热犯肺或由寒化热，热壅于内，肺失宣肃而致，治以辛凉解表、宣肺化痰，常用：麻黄3g，杏仁6g，生石膏10g，生甘草4g，桔梗8g，黄芩1 0g，咳剧痰多者，选加黛蛤散5g，竹沥汁10ml，车前子8g，莱菔子8g；身热较甚而咳嗽不剧者可用：银花12g，连翘10g，竹叶8g，牛蒡子8g，豆豉6g，薄荷(后下)8g，芦根12g，水煎服，日1剂。 肺炎喘嗽痰喘闭肺和热毒闭肺型的临床表现及治疗方法是什么? 痰喘闭肺型多见于2岁以下肥胖小儿。发病较急以喘为主，鼻煽气急，烦躁不宁，颜面发青或晦滞，甚则剧喘，张口抬肩，两胁煽动，摇身撷肚，临床偏寒者，热不甚高，舌苔多白滑，舌质不红，或出汗不温，大便稀；偏热者，舌苔黄燥，舌质红，可见高热、腹胀、便秘等。本证患儿大多素体脾虚痰湿盛，本来内有痰湿，又加感受外邪，不论偏寒偏热皆可郁闭于肺，痰气交阻而致。治疗采用泻肺定喘药：麻黄3g，射干6g，葶苈子8g，杏仁6g，地龙8g。偏寒者，加细辛2g，五味子6g，苏子8g；偏热者，加黄芩8g，生石膏12g 。喘甚痰涌而病情较急者，可另外用成药牛黄夺命散1/3～1/2管以导痰下行，通腑泄肺。 3 小儿肺炎 热毒闭肺者，多见高热持续不退，烦渴引饮，口干唇裂，气促喘粗，鼻煽咳嗽，舌质红或绛，苔少或黄干，脉数大；严重者，舌红起刺，精神烦躁或萎靡，也可出现谵妄、神昏等类症候。以麻疹并发肺炎为多见，此乃痰热壅肺，炽盛化火，或由温毒之邪闭肺而致，治疗采用清热解毒药：生石膏15g，黄连4g，黄芩10g，山栀子8g，炙麻黄3g，紫草8g，金荞麦10g，鱼腥草15g，公英10g。伴谵妄、神昏者可合用安宫牛黄丸，紫雪丹等，以清热开窍醒神。 麻杏石甘汤治疗小儿肺炎喘嗽的适应症是什么，怎样随症加减? 麻杏石甘汤属辛凉重剂，由麻黄、杏仁、石膏、甘草四味组成。其中，麻黄有较强的宣肺平喘作用，石膏清热除烦，二者配伍，具有宣肺气、清肺热之功，是治疗肺热咳喘的主要药物，配伍杏仁更加强降逆平喘，止咳化痰作用，甘草除调和诸药外，亦起着解毒清热作用。 中医认为的肺炎喘嗽，相当于西医的小儿肺炎，临床以发热、汗多、咳嗽、气喘、痰鸣，甚则气急鼻煽为主要特征，同时，可伴有口渴喜饮、大便干燥、小便短赤、舌红、苔黄、脉滑数等症状。这些症状的产生，不是风热犯肺，就是寒邪化热，热灼津液为痰，肺失清肃而成，因此，在治疗上，宜清热宣肺，祛痰定喘为主，以麻杏石甘汤最为适宜。 此外，由于感邪的轻重，形体的强弱有所不同，所以，小儿所患肺热喘咳的病因相同，但在证候表现上则有差别，因此，麻杏石甘汤要灵活加减运用。 这里，主要应注意舌质、舌苔的变化，患儿体质的强弱，病情的轻重以及病程长短等几点。如高热、舌质红、苔薄白者，可在麻杏石甘汤的基础上加银花、连翘；若舌红、少苔者可加鲜芦根；热甚者，加羚羊角粉冲服；如发现高热惊厥者，可加用钩藤、僵蚕、全虫等药物；舌红苔黄、壮热咳喘、小便短赤、大便秘结、脉滑数、痰热壅盛者加瓜蒌、浙贝、冬瓜子、葶苈子、竹沥之类；咳甚者，加炙杷叶、前胡、黄芩；喘甚者加桑白皮、苏子。近年来，还常在本方中加鱼腥草，因鱼腥草善清肺热、解毒、散痈，有较强的抗菌作用，为治疗肺部感染的常用药物。如属病毒性病炎，则多加用板蓝根、大青叶、青黛、蚤休等清热解毒药物。 为什么肺炎喘嗽会引起心阳虚衰，或邪陷心肝? 人是统一的整体，各脏腑之间互相联系，病情继续发展将由肺而影响到其他脏腑。如肺气闭阻会影响心血的运行。因肺主气而朝百脉，心主血而运营阴；气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。如因邪盛正虚，痰热郁肺，闭阻气道而致心血不畅，脉道壅滞，则见颜面、口唇、舌质紫绀等气滞血瘀之证。如果正不胜邪又可导致心气不足，心阳不振之变证。心阳不振则血脉不得温运，复又加重血瘀和肺气闭塞，造成互为因果的病理循环，使临床上出现一系列咳嗽痰壅，喘促不安，面色青紫、唇绀，四肢不温，大汗淋漓，脉数无力等肺气闭塞，心阳虚衰或阳气虚脱之变证。 肺主气而朝百脉，心主血而运营阴，肝主疏泄而藏血；又气为血之帅，血为气之母，气血互相依存。如果肺气闭阻，影响心血运行不畅，肝失疏泄条达，临床除见面唇、指甲紫绀外，还可见肝脏逐渐肿大；如热邪炽盛，烁津炼液，以致痰热壅盛于气道，则壮热烦渴，喉鸣痰涌，气促、鼻煽尤甚，进而若热从火化，内陷厥阴，则可致狂乱、昏迷、抽搐之变证。 肺炎喘嗽变证的表现与治法是什么? 如证见面色苍白，精神萎靡，表情淡漠或虚烦不宁，四肢厥冷，汗出不温，右胁下肿块短时间内增大，脉细而微弱；或见呼吸不整，时快时慢，或点头样，叹气样等；或见全身性出血倾向，如衄血、尿血、便血、皮下出血等，舌质紫暗或淡白，为肺气严重痹阻，影响心血运行出现的肺炎喘嗽变证的气阳虚衰型，治疗宜采用益气固脱，回阳救逆，药用人参10g，附子6g，五味子12g，龙骨15g，牡蛎15g。也可隔姜灸人中、百会、神阙、气海等穴位。 如证见壮热神昏，烦躁谵语，四肢抽搐，两目上窜，口噤、项强、舌质红绛，苔黄糙，脉弦数，为邪毒炽盛，内犯厥阴而致邪陷心肝，治以清心开窍，平肝熄风，药用羚羊角粉1.5g(冲服 )，鲜生地20g，白芍15g，钩藤12g，连翘15g，石菖蒲15g。另服紫雪丹1/3～1/2支或牛黄清心丸1 /3～1丸，1日2次。 4 小儿肺炎 肺炎喘嗽后期的临床表现及治疗方法有哪些? 肺炎喘嗽的后期，特点是虚多邪少，根据病邪性质和体质情况而分为两种，一为阴虚邪恋型，表现为低热缠绵，口渴多汗，口唇干红，咳嗽痰少，舌光红少苔，脉细数，此乃耗伤肺津，邪热未尽所致，治疗采用养阴清肺药：沙参10g，麦冬10g，玉竹10g，花粉10g，桑叶10g，芦根12g，地骨皮10g，水煎服，每日1剂。 二为肺脾气虚型，表现为低热不退，咳嗽无力，喉中痰鸣，神疲气短，面色无华，汗多不温，动则汗出，四肢欠温，纳呆便溏，舌淡苔白滑，脉细。此乃耗伤肺脾之气，正气不复，余邪留恋所致，治以益气健脾药：太子参12g，白茯苓10g，炒白术10g，陈皮8g，炙百部8g，清夏8g。虚汗多者加黄芪10g，纳谷不香者加神曲8g，山楂6g，麦芽8g，水煎服。 新生儿肺炎有什么特征，如何治疗? 从出生至28天为新生儿期。当发现新生儿精神欠佳、口吐泡沫时，家长应高度重视，因为这可能就是肺炎的标志。新生儿肺炎是新生儿生后死亡的主要原因之一，发病率比较高。 新生儿期的肺炎与一般小儿肺炎有很多不同之处。新生儿期防御能力差，抵抗力低下，一旦感染很容易扩散，所以，弥漫性肺部病变为其病理特征，且临床表现不典型，容易误诊。 生后几天内患肺炎，与分娩时早期破水、产程延长、母亲产前患感染性疾病有关，尤以感染大肠杆菌为主。若肺炎发生在生后10～14天，与呼吸道感染患者密切接触，或其他途径感染有关，多以感染金黄色葡萄球菌为主。 新生儿肺炎的主要特征：精神萎靡、不会哭、拒食、嗜睡或烦躁、呛水、呕吐、吐泡沫，重症时出现气促、鼻翼煽动、三凹征、心率增快。大部分患儿有口周及鼻根部发青，缺乏肺部阳性体征，但在患儿深吸气时，能听到细小水泡音。 有时新生儿肺炎的临床症状不典型，可以不发热，甚至体温不升，不咳嗽，仅表现口吐泡沫，肺部听不到罗音，1～2天后才出现典型症状和体征。 X线胸片：肺部有模糊的小片阴影；血常规化验：白细胞增高。 治疗方法：①抗生素应用：对细菌性肺炎，最好根据病原体选用抗生素。如无条件，一般可用青霉素或氨苄青霉素(须做皮试)。②对症治疗：镇静、吸氧、纠正酸中毒等。③支持疗法：为增强抗病能力，对重症患儿可输入血浆，10ml/kg·次。④超声雾化吸入：有利于分泌物的排出。 5 回复：小儿肺炎 小儿肺炎应做哪些检查? 小儿患肺炎后，家长带孩子到医院，常做的检查有下面几项： (1)血常规：其中包括白细胞总数及中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等。白细胞是人体内重要的防御武器，当体内有病原体侵入时，白细胞即可起吞噬、消灭病原体的作用。故从白细胞总数、分类和形态的改变可以大致估计出感染的性质、机体反应状态及预后。细菌性肺炎患儿白细胞总数大多增高，一般可达(15～30)×109/L，中性粒细胞在60%～90%；病毒性肺炎时，白细胞总数多为正常或低下。 (2)X线检查：通过X线胸片可直接反映患儿肺部病变情况，是诊断肺炎的重要依据，并且可通过X线所示，区别是何种类型肺炎。如支气管肺炎，多表现为非特异性小斑片状肺实质浸润阴影；大叶肺炎为大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段。 (3)痰培养及药物敏感试验：通过痰培养，可检查出致病菌的种类，从而选择适当的药物进行治疗。 此外，在支原体肺炎流行期，要做冷凝集试验，以诊断是否支原体感染。 毛细支气管炎临床表现有哪些，如何治疗? 急性毛细支气管炎，是由病毒引起的2岁以下婴幼儿较常见的下呼吸道感染，尤以2～6个月小婴儿多见。其临床症状象肺炎，但喘憋更甚，故有人称为特殊类型的肺炎。因为支气管腔细小，易因粘性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可导致肺气肿或肺不张。 临床表现： (1)发病前2～3天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞、流涕等。 (2)症状，持续性干咳与发作性喘憋同时存在，为本病最主要特征，体温可高可低。 (3)喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约60～80次，伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现梗阻性肺气肿。 (4)全身中毒症状严重如精神萎靡、纳乳欠佳、呕吐。 (5)肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音。 (6)X线检查：肺纹理粗增且有不同程度的梗阻性肺气肿。血常规：白细胞总数及分类多在正常范围。 治疗：①一般的治疗与护理同支气管肺炎，本病多系病毒引起，故一般不必用抗生素。但在卫生、隔离条件较差的地方，可选用青霉素控制继发细菌感染。②对症治疗：对于喘憋的患儿要及时吸氧，同时可予冬眠灵、非那更0.5～1mg/kg·次肌注，以缓解支气管痉挛且有镇静作用，以防因患儿烦躁不安加重缺氧。若效果仍不明显，可予氢化可的松5～8mg/kg加入5%～10%葡萄糖中静脉点滴。③注意补充因快速呼吸而失去的水分。尽量争取口服，不足时，可以静脉点滴补液，可用 1 0%葡萄糖溶液，加入少量(约1/5容量)生理盐水。 流行性喘憋性肺炎诊断要点有哪些? 流行性喘憋性肺炎发病急，病情危重，因此，对该病的特征要加以了解，才能及时、准确地诊断。 (1)起病急骤，呈爆发性流行。患儿多来自农村，2岁以下小儿多发，多数起病即严重喘憋。 (2)临床表现以喘憋和阵发性喘憋加重为特征，有明显的呼吸道梗阻症状，表现为呼气性呼吸困难，呼气延长、鼻翼煽动、三凹征明显。 (3)喘憋时极易出现缺氧症状：烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀、心率及呼吸极度加速。 (4)病情严重时，易出现心力衰竭，呼吸衰竭及代谢性酸中毒。 (5)肺部体征与喘憋不成比例，叩诊呈过清音，在极重的发作性喘憋时，可听不到呼吸音及哮鸣音。一般情况下，可听到哮鸣音及湿罗音。 (6)X线检查：肺部呈现小点片状薄阴影，肺纹理粗重，伴小泡性肺气肿。 (7)血常规：白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞多在50%以下。 流行性喘憋性肺炎临床分几型，怎样治疗? 当流行性喘憋性肺炎确诊后，根据症状的轻重，临床可分为三型。 (1)普通型：精神好，喘憋症状较轻，持续时间短。 (2)重型：烦躁不安或嗜睡，有明显的喘憋，伴有阵发性喘憋加重，可有疑似心力衰竭。 6 回复：小儿肺炎 (3)极重型：阵发性喘憋加重不易缓解，可并发心力衰竭、呼吸衰竭及代谢性酸中毒等。 本病依据临床分型的不同而采取相应的治疗措施。 (1)普通型：由于该病主要系呼吸道合胞病毒所致，故原则上不用抗生素，隔离条件较差的地方，可予青霉素治疗以防治合并细菌感染。一般情况下，服用清热解毒，宣肺止咳，化痰平喘汤药即可，方如下：炙麻黄3g，杏仁4g，生石膏12g，甘草2g，苏子6g，桑白皮6g，桔梗6g，瓜蒌6g，黄芩5g，前胡8g，炙杷叶8g，葶苈子6g，水煎20分钟，取汁 50ml，分3～4次温服。对于喘憋烦躁者，可临时予冬眠灵、非那根各1mg/kg肌注。 (2)重型：除应用普通型的治疗措施外，尚可采用下列方法治疗： ①室内保持一定湿度，还要加强湿化气道的措施，使痰液稀释，易于排出；痰液特别粘稠，可用α糜蛋白酶2.5～5mg加入10ml生理盐水雾化吸入每日2次，还可予鲜竹沥或祛痰灵等化痰药口服。 ②使用冬眠灵、非那根缓解喘憋效果欠佳时，可加用氢化考的松5mg/kg·次或地塞米松0.2～0.25mg/kg·次加葡萄糖内静点。若仍不能缓解时，可予5%碳酸氢钠，每次3～5ml/kg缓慢静脉推注。也可试用酚妥拉明1mg/kg加阿拉明0.5mg/kg溶于10%葡萄糖20ml中静脉滴入，必要时2～6小时重复一次，用同样剂量加入10%葡萄糖30～50ml静滴。或可用6542 0 5mg/kg·次加入10%葡萄糖中静滴。 ③抗病毒之剂，可选用三氮唑核苷雾化吸入或肌注、静点；疑有细菌感染者，可选用青霉素等相应抗生素治疗。 ④对于长时间不能进食、口服液体困难的小儿应进行输液。 ⑤对合并心力衰竭或疑似心力衰竭的病儿，应及早应用快速洋地黄类强心甙，如毒毛旋花子甙K或西地兰。 (3)极重型：针对并发症进一步治疗。出现循环衰竭时，可应用酚妥拉明等血管活性药物；疑有弥漫性血管内凝血(DIC)者，可用活血化瘀中药，或低分子右旋糖酐，或肝素；脱水者，1 0%葡萄糖与生理盐水可按3∶1或4∶1每天60～80ml/kg， 缓慢静滴， 5～8滴/分。疑有继发感染者，可应用抗生素。 如何鉴别流行性喘憋性肺炎与毛细支气管炎? 流行性喘憋性肺炎即为流行性毛细支气管炎，喘憋性肺炎即为毛细支气管炎。二者的病原体主要是合胞病毒，都有喘憋症状，临床上有时不易区别，现列表鉴别如下：病名流行性喘憋性肺炎毛细支气管炎 主要病因呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒年龄2岁以下占60% ，2～4岁占30%，4岁以上占10%2岁以下，2～6个月为最多发病地区农村地域性不明显发病季节北方冬春、南方夏秋北方冬春、南方夏秋流行情况爆发流行多为散发或有小的流行主要症状有明显喘憋和阵发性喘憋加重持续性干咳和阵发性喘憋病理变化具有毛细支气管炎及间质性 肺炎的改变以毛细支气管炎性改变为主肺部体征听诊有哮鸣音及细小水泡音。喘憋极重时，可无呼吸音及水泡音喘憋时，满布哮鸣音，相对缓解时，可听到少许中小水泡音X线检查小点片状薄阴影、肺纹理粗厚，有肺气肿肺纹理粗厚，常伴梗阻性肺气肿 什么是衣原体肺炎，如何治疗? 衣原体肺炎，是由沙眼衣原体引起，多由感染的母亲于分娩时传染，约20%受感染的小婴儿发生肺炎。沙眼衣原体为6个月以内婴儿肺炎的重要病原之一，潜伏期2～3个月。 症状：起病隐匿，患儿一般不发热，只有轻度的上呼吸道感染症状，如流涕、鼻塞及咳嗽，持续且逐渐加重，可有气促。约50%伴有新生儿期患结膜炎的病史。病程迁延，常达数周，多可自愈。肺部听诊偶可闻及干湿性罗音或哮鸣音。 X线胸片：可见肺气肿，伴弥漫性间质性病变及斑片状肺浸润。1个多月才恢复正常。 血常规：嗜酸性粒细胞增多。 治疗：红霉素20～40mg/kg·日，分3～4次口服，或20～30mg/kg·日加入葡萄糖中静脉点滴，可缩短病程。 什么叫危重症性肺炎? 危重症性肺炎，包括金黄色葡萄球菌肺炎、毛细支气管炎、腺病毒肺炎等，在肺炎基础上易发生其他系统并发症，故死亡率相对较高。因此，必须引起高度警惕，严密观察患儿病情变化。具备下列条件之一，即可诊断为重症肺炎。 小儿肺炎 (1)伴明显的心脏、心血管功能障碍。 (2)呼吸困难及缺氧明显，吸氧短期内症状不能缓解。 (3)合并中毒性脑病，有明显中毒症状，如嗜睡、极度烦躁、明显精神萎靡、反复抽风等神经精神症状。 (4)顽固性腹胀、肠鸣音减弱或消失，为中毒性肠麻痹。 (5)有严重的并发症、并存症者，如重症佝偻病、重度营养不良、先天性心脏病、大叶肺不张、脓胸等。 (6)肺部体征明显且X线阴影广泛、大片者。 (7)高热持续不退或因全身情况差而体温不升者。 患儿具有上述症状之一时，家长及医务人员必须高度重视，迅速采取治疗措施，以减少重症肺炎患儿死亡率。 婴幼儿肺炎病情转危的征兆有哪些? 婴幼儿肺炎，尤其对于体质较弱、感邪较重的患儿，在治疗的同时，要严密观察病情。早期发现并及时控制各种并发症，是降低死亡率的重要措施。下列几点为病情转危的常见征兆： (1)高热嗜睡：高热持续数日不退，精神由烦躁不眠转为疲倦萎靡、嗜睡或昏睡、睡中露睛等。 (2)面白肢冷：由面色红赤、肢热、无汗渐转为面色苍白、肢冷、汗出、皮肤出现花斑纹。 (3)呼吸困难：呼吸开始急促，渐转为促迫而喘，甚至出现鼻翼煽动、点头呼吸、口唇青紫，以至呼吸困难。 (4)肝进行性肿大：患儿突然烦躁不安、面色苍白、脉快、肝进行性肿大，指纹紫滞，从风关、气关进而透达命关。 (5)腹胀如鼓：患儿精神萎靡、不思饮食、腹部胀满，严重者腹胀如鼓。 (6)舌脉改变：舌质由淡红转为红绛，舌苔由薄白或黄厚转为光剥无苔；脉象由数而有力转为数而无力或细微，甚至出现结、代脉。 婴幼儿肺炎并发中毒性脑病的临床特点是什么，如何治疗? 婴幼儿肺炎并发中毒性脑病的发生率约为肺炎的2.8%～22%，并且，多发生在重症肺炎患儿。其主要原因是：重症肺炎时由于脑缺氧，使脑血管痉挛，导致脑血流严重不足，进一步加重脑组织缺氧，致使脑组织代谢紊乱及脑水肿。 在重症肺炎基础上，出现下列症状与体征者，可诊断为肺炎并发中毒性脑病。 (1)昏睡、昏迷，以致惊厥(肺炎时高热和低钙均可引起惊厥，要注意鉴别)。 (2) 烦躁不安、嗜睡或两者交替出现。 (3)前囟膨隆、有脑膜刺激征和颈强、布氏征等。 (4) 呕吐(非胃肠道疾病所致)呈喷射状。 (5)有瞳孔改变，对光反应迟钝或消失。 (6)肌张力增高。 对该症的抢救处理，多用以下几种方法： (1)中毒性脑病的病理、生理学基础是脑水肿，除继续治疗肺炎外，并予改善通气、吸氧、纠正水、电解质紊乱及镇静；有呼吸道梗阻或呼吸衰竭时，尽早做气管切开和使用呼吸机。 (2)对脑水肿的治疗：主要目的是减轻脑水肿、降低颅内压。目前，甘露醇作为首选药物，其作用快、效果好、反跳作用小。20%甘露醇，5～8ml/kg·次，于15～30分钟内静推或快速滴入，每6～8小时静注1次，症状缓解后逐渐延长给药时间，直至停用；速尿于利尿而使全身脱水，对减低颅内压有一定效果，速尿用法为1mg/kg·次，日2～4次，肌注或稀释后静脉滴注。 (3)血管扩张剂的应用：缓解脑血管痉挛，改善脑微循环，从而减轻脑水肿。①654-2，1～2mg/kg，10～15分钟1次，稳定后改为0.5～1mg/kg，2～4小时1次。②酚妥拉明，0.5～1.0mg/kg·次，最大剂量不超过 10mg/次，加入葡萄糖中静脉滴注，根据病情可每2～6小时给药1次。 (4)肾上腺皮质激素的应用：地塞米松静脉滴入，0.2～0.25mg/kg，每6小时1次，2～3天后逐渐减量或停药。 (5)促进脑细胞恢复药物的应用：临床上多采用以三磷酸腺苷为主的能量合剂(ATP20mg，辅酶A50u，胰岛素4u，加于10%～25%葡萄糖100～200ml内)静脉点滴，每日1～2次。 (6)其他：对烦躁不安、惊厥者，可予10%水合氯醛，30～40mg/kg·次，加生理盐水10～20ml，保留灌肠。冬眠灵、非那更各0.5～1.0mg/kg·次，肌注，亦可进行亚冬眠疗法。 婴幼儿肺炎时多并发消化系统症状，原因是什么? 婴幼儿患肺炎时，常伴有呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等消化道症状，剧烈咳嗽之后，也常发生呕吐。婴幼儿肺炎时并发消化系统症状的原因，主要包括以下几个方面： (1)肺炎的病原体同时侵犯胃肠道。这些病原体包括大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及腺病毒等。 (2)肺炎时，由于消化道对病原体及毒素的过敏反应和植物神经系统失调所致消化道症状。 (3)发热及进食、进水不足，消化液分泌减少。 (4)长期应用广谱抗菌药物导致菌群失调，二重感染。如金黄色葡萄球菌肠炎、白色念珠菌肠炎等。 (5)婴幼儿多不会吐痰，因此大多将痰吞下，如此常引起呕吐和大便次数增多，并且，呕吐物中混有痰涎，大便也呈粘液便。 (6)由于严重的感染、中毒、重度缺氧、二氧化碳潴留和休克等导致中毒性肠麻痹，表现为顽固性腹胀、肠鸣音减弱或消失。出现中毒性肠麻痹时，多提示预后不良。 肺炎患儿合并腹胀时如何处理? 较严重的肺炎患儿，常常伴有腹胀，家长多以为是消化不良引起，服用助消化药后常常效果并不明显。其实，小儿肺炎伴腹胀多由于感染严重及缺氧、二氧化碳潴留等导致中毒性肠麻痹，表现为顽固性腹胀，严重时膈肌上升，可压迫胸部，更加重呼吸困难，因此，必须采取积极有效的治疗措施。 常用的处理方法包括： (1)先用稀释肥皂水(约2%)灌肠后，留导管排气；效果不明显的，可用新斯的明，每次0.03～0.04mg/kg肌注，较大儿童可按每岁0.05～0.1 mg计算。 (2)重症腹胀者，可用胃肠减压法，抽出胃肠内容物及气体，或用扩血管药酚妥拉明0.3～0.5mg/kg·次，加5%葡萄糖100ml静脉点滴，效果较好。 (3)用葱白捣烂后敷贴肚脐及腹部按摩。 (4)灸神阙穴(肚脐)，针刺中脘、天枢和足三里穴。 (5)中药：木香、丁香、吴茱萸共研细末，取少许，用白酒调敷肚脐，麝香末为引，每天贴12小时，连用3天。 (6)对低血钾引起的腹胀，可予10%氯化钾溶液，每次0.2～0.5ml/kg，每日3次口服，或通过静脉滴注钾，但浓度不超过0.3%。 肺炎时高热如何处理? 肺炎时多伴有发热，当体温在38.5℃以下时，一般不需特殊处理(当然有高热惊厥病史的患儿除外)。家长和医护人员，应注意观察体温变化及发热规律，使患儿多饮水，不需捂盖太厚、太严，以防影响散热过程；保持室内空气流通，但不要使患儿受凉。当体温38.5℃以上时，可根据患儿的情况，采取下列措施。 (1)物理降温：患儿发热时一般先采用物理降温，如头部冷敷、冰枕等通过传导散热；或30%酒精擦浴(若为75%酒精时，兑上一半左右的温水)颈部、腋下、腹股沟、手、足心等处2～4分钟，随酒精的挥发带走热量(注意不可直接用75%酒精擦浴，因小儿体表毛细血管丰富，易于吸收，浓度过高后，易引起酒精中毒)；或用冷盐水灌肠，生理盐水温度在20℃左右，婴儿约需100～300ml，儿童约需300～500ml，按普通灌肠法进行；或清热解毒中药(银花、连翘、黄芩、柴胡等)熬汁后，根据年龄每次取30～60ml ，保留灌肠，日2次。 (2)药物降温：遵医嘱使用。由于婴幼儿发热后，易烦躁或有高热惊厥，首选复方鲁米那(又名阿鲁片，内含阿斯匹林及鲁米那)，本药既退热又有镇静作用。用法：6个月婴儿：1/2片/次；1岁：1片/次；2岁：1 5片/次；3～5岁服 2片。此外，小儿常用的退热药还有：萘普生，安瑞克，一滴清，扑热息痛及退热栓剂等可供选用。 (3)针刺合谷、曲池等穴位。 (4)中药退热：口服紫雪散，每次0.5g，每日2～3次；或羚羊角(有清热解毒、平肝熄风作用)，1岁左右0.2～0.3g，水煎频服；另外还可用柴胡注射液，每次1～2ml，肌注。 注意：由于小儿神经系统发育不完善，体温中枢调节功能差，所以，要严格掌握口服退热药的剂量，以免因用量过大，汗出过多而引起虚脱。 小儿肺炎 肺炎痰多时应怎样护理与治疗? 肺炎病人的痰主要由呼吸道的分泌物、脱落的上皮细胞、部分炎性细胞及细菌所组成。如果痰不能及时咳出，就会阻塞在支气管，加重肺炎患儿病情。因此，对于年龄较大的患儿，要多加鼓励以咳痰，即通过咳嗽来清除呼吸道的分泌物。所以，肺炎时，应多用祛痰药，少用镇咳药(尤其是含可待因类的止咳药)。年龄较小的患儿，若条件允许可多抱抱，以免肺部长时间受压，发生坠积性充血，使肺炎加重，平时应定期翻身、拍背，以助排痰。 如果喉中痰鸣、气急、咯痰不畅，应及时吸痰，防止窒息。如痰液较粘稠，宜多饮些水，倘若口服困难，可适当补液以稀释痰液，同时，口服祛痰药物。如化痰片1～2片/次，日3次；鲜竹沥水10-20ml/次，1日3次；祛痰灵5～10ml/次，日3次；棕色合剂1ml/岁·次，1日3次。 另外，可用α-糜蛋白酶2.5～5mg，氟美松2.5～5mg，庆大霉素4万μ～8万μ，加生理盐水10～20ml，雾化吸入，每次15分钟，1日1次。5天为1疗程，化痰效果明显。 肺炎患儿突然发生窒息的原因有哪些，怎样抢救? 肺炎患儿在治疗过程中，突然发生窒息是比较常见的现象，必须采取积极措施抢救，否则有生命危险。引起窒息常见原因及抢救方法如下： (1)粘稠分泌物阻塞气道：这是肺炎患儿引起窒息最常见的原因。由于小儿生理解剖方面的特点，肺炎时粘稠分泌物不易通过较窄的气道，可阻塞于喉部或气管等处，而造成窒息。应立即吸痰、并做人工呼吸、吸氧、拍背；若分泌物堵在气管下部时，可作气管插管吸出分泌物，甚至作气管切开，将粘稠分泌物从切开处吸出。 (2)呕吐物阻塞气道：肺炎患儿咳嗽剧烈时常伴呕吐，但在重症或体弱儿，呕吐物有时不能及时吐出而吸入到气管内，或阻塞于喉部而造成突然窒息，此时，患儿口边及枕头附近可见有呕吐物。对易吐患儿，平时应采取侧卧位，使呕吐物容易从口角流出。一旦因呕吐发生窒息，立即用吸引器将呕吐物吸出，情况紧急来不及时，医护人员可用口吸出，同时做人工呼吸。 (3)肺炎合并低钙：由于低钙时可发生喉痉挛，除喉部及声门肌肉痉挛外，舌部向后，造成阻塞突然窒息。患儿平时可有佝偻病如易惊、多汗、枕后脱发等其他症状。治疗时，首先将患儿舌尖拉出口外，进行人工呼吸，多能自行缓解，必要时行气管插管术，同时补充钙剂。 (4)肺炎合并高热惊厥：肺炎时患儿高热突发惊厥也可引起窒息。治疗宜抗惊厥与降温同时进行。镇静予10%水合氯醛30～40mg/kg·次，加生理盐水10ml保留灌肠，或鲁米那钠5～8mg/kg·次肌注，退热药可临时予地塞米松1.5～3mg肌注及柴胡注射液1～2ml肌注，同时给氧气吸入。另外，当患儿发生惊厥不能立即用镇静剂时，可针刺人中、合谷、内关和涌泉穴以救急。 (5)肺炎合并低血糖：肺炎患儿常常食欲低下，常伴呕吐，每日热量不足，血糖消耗过多，当血糖下降到一定水平时，则可引起惊厥及窒息，同时伴有多汗，面色苍白。必要时，可直接应用高渗葡萄糖作静脉注射，若惊厥严重也可用镇静剂 小儿肺炎使用抗生素的原则是什么? 抗生素是微生物的代谢产物，是由真菌、细菌或其他生物在繁殖过程中所产生的一类具有杀灭或抑制微生物生长的物质，也可用人工合成的方法制造，用很小的剂量就能抑制或杀灭病原微生物。所以，抗生素适用于各种细菌性、支原体、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。虽然抗生素在细菌感染性疾病治疗上具有重要的作用，且应用广泛，但使用不当时，药物可产生不良反应，影响患儿的健康，因此，必须掌握其使用原则。 (1)根据病原菌选用敏感药物。在用药之前，送支气管分泌物、血液或胸水等细菌培养(包括厌氧菌培养)及药物敏感试验。再根据临床拟诊，采用相应敏感的抗生素，待培养及药敏试验有结果后，再考虑是否改药。 (2)早期治疗甚为重要。动物感染金葡菌后，若晚治54小时，即有小脓肿形成。 (3)联合用药。如金葡菌、革兰氏阴性杆菌肺炎等宜同时用两种敏感的抗生素。 (4)了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学。不同抗生素渗入下呼吸道的浓度不同，例如：氨苄青霉素只有当呼吸道有炎症时才能增加其渗透力；乙酰螺旋霉素、交沙霉素在呼吸道的浓度相当高；红霉素只有静脉途径给药，才能达到对敏感菌所需的最小抑菌浓度(MIC)；氨基甙类抗生素在呼吸道中的浓度几乎达不到MIC。 (5)足量、足疗程。重症宜由静脉途径给药。 (6)应用某种抗生素，至少观察3天，无效后才可考虑更换其他抗菌药物。 (7)用药时间：应持续至体温正常后5～7日，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎较顽固，易复发，故疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周。 肺炎患儿如何正确选用抗生素? 小儿肺炎中，细菌性肺炎占1/3左右，而病毒性肺炎继发细菌感染也占相当比例，所以，正确选用抗菌药物是治疗肺炎的关键。肺炎确诊之后，通过痰培养及药敏试验来选择药物。 (1)肺炎链球菌肺炎：首选青霉素G10万μ～20万μ/kg ·日， 肌肉注射或静脉点滴，其次，可选用氨苄西林及大环内酯类药物。 (2)金黄色葡萄球菌肺炎：首选青霉素10万μ～50万μ/kg·日，肌注或静脉点滴。对青霉素抗药者，可用新青霉素或红霉素，或先锋霉素类药物。 (3)流感杆菌及大肠杆菌肺炎：首选氨苄青霉素50～150mg /k g·日静脉点滴；或泰星注射液4000u/kg·日，分2次肌注或静脉点滴；也可选用头孢塞肟钠 50～150mg/kg·日，静脉点滴。 (4)绿脓杆菌肺炎：复达欣50～100mg/kg·日静脉点滴；也可选羧苄青霉素与庆大霉素合用，但二者不宜同时放于一个容器内，以防降低疗效。 (5)肺炎杆菌肺炎：丁胺卡那霉素10～15mg/kg·日，分2次肌注或静脉点滴；也可选用先锋霉素类药物。 (6)支原体及衣原体肺炎：首选红霉素，口服剂量为：20～40mg/kg·日，分3～4次；静脉点滴：20～30mg/kg·日，加入5%葡萄糖中，浓度为1mg/ml。 (7)军团菌肺炎：首选红霉素等大环内酯类药物。 婴幼儿患肺炎时有必要补液吗? 孩子患了肺炎后，是否需要静脉补液，应由医生根据患儿的病情程度决定。静脉输液是一种治疗手段，它的目的是通过血管将药物注入人体；另外，也可以给不能进食或体质差的小儿补充营养。 一般婴幼儿肺炎对气体交换无明显影响。肺炎时，小儿食欲尚佳，可经口保持液体入量，故对水、电解质影响不显著，且肺炎时水、钠常有潴留趋势，所以，钠和水的入量应限制，一般肺炎不必静脉补液。但对于进食减少或高热及喘重或微循环功能障碍的患儿，由于入量不足及不显性失水较多，以及有明显电解质紊乱和酸碱平衡失调的病儿，为了保持呼吸道粘膜湿润和补充由于发热和喘息增加的不自觉水分的丢失，故静脉补液是很有必要的，且又有利于静脉给药。但是，过多过快的静脉补液，会使血容量突然增加，进而加重心脏负担，导致心力衰竭。 静脉补液可以5%～10%葡萄糖与生理盐水配制成4∶1或5∶1的混合液。总液量以60～80ml/kg为宜，较小婴儿用量可稍偏大掌握，而较大儿童用量应偏小些。静脉补给量为总液量的1/2，余量口服。如不能口服，可再以30ml/kg静点。点滴速度要慢，每分钟掌握6～12滴左右，以避免引起肺炎患儿的循环血量突然扩大而导致心衰和肺水肿。 有明显脱水和代谢性酸中毒的患儿，可用1/2～1/3等渗的含钠液补足累积丢失量，然后，用上述液体维持生理需要。有时病程较长的重症肺炎患儿或大量补液时，可出现低钙血症，有惊厥或手足搐搦，应由静脉输入10%葡萄糖酸钙10ml，连用2～3天，血钾一般不低。 肺炎同时伴有吐泻、脱水及酸中毒时，应按婴幼儿腹泻的治疗方法纠正脱水及酸中毒，但补给液量、电解质、速度和张力均应减少1/4。 小儿肺炎能否使用激素治疗? 肾上腺皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管壁通透性，降低颅内压，改善微循环。虽然有诸多作用，但此类药也应避免滥用，因用药后可使机体免疫力、反应性降低，容易掩盖原发疾病的性质。 一般肺炎不需要使用激素治疗，对于重症细菌性肺炎，如果病原菌对抗生素敏感，在下列情况下可加用激素。 (1)中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热(体温在40℃以上持续不退)等。 (2)毛细支气管痉挛明显或分泌物较多。 (3)早期胸腔积液，为了防止胸膜粘连也可局部应用。 氢化可的松5～8mg/kg·次，或地塞米松0.15～0.25mg/kg·次，加入葡萄糖中静脉点滴。 注意，小儿肺炎时，应用激素不超过3天，当然是在充分应用有效抗菌药物治疗的前提下使用。对病毒性肺炎，一般忌用。因激素可使病毒扩散，使病情恶化，但遇危重病例或毛细支气管炎喘憋较重时，也可短期应用。 慢性肺炎有什么临床表现? 慢性肺炎是小儿比较少见的一种疾病，它是指病程超过3个月的肺炎。小儿慢性肺炎的特点是：周期性复发和逐渐恶化，病程呈波浪式。其临床表现如下： (1)在静止期体温正常，几乎不咳嗽，无明显体征，但在剧烈活动时比一般小儿容易发生气喘。 (2)当感染反复发作时，即处于恶化期时，常伴有肺功能不全症状，如发绀，呼吸困难。 (3)恶化后好转很缓慢，常常咳嗽，甚至出现面部浮肿，久之胸部开始变成桶状，并有杵状指、趾形成。 (4)严重时病情反复发作而进展。由于肺气肿、肺功能不全而引起肺循环阻力增加，肺动脉压力增高，右心负担加重，在半年至两年内形成肺原性心脏病，直到慢性呼吸衰竭。 (5)X线胸片示：两肺中下野及肺门区的肺纹理可呈现蜂窝状，出现小泡性肺气肿；同时，可伴有实质性炎症病灶，两侧肺门阴影呈对称性增大。实验室检查：白细胞增加，血沉增快。 总之，在急性肺部感染后，有反复发生的上、下呼吸道感染，或传染病后肺部感染迁延不愈，排出脓性痰以及有肺功能不全的表现时，多数为慢性肺炎。 引起迁延性或慢性肺炎的因素有哪些? 小儿支气管肺炎一般病程较短，经治疗后，发热、咳嗽等症状10天左右即可消失，而且，肺部罗音的消失及X线胸片阳性征的恢复，一般最长仅需1个月。若肺炎病程超过一个月，则为迁延性肺炎；超过3个月者，则为慢性肺炎。为预防发生迁延性肺炎或慢性肺炎，应注意以下几个方面： (1)必须彻底治疗急性肺炎。肺炎在治疗恢复过程中，其病理变化的恢复较临床表现恢复的晚，热退和咳嗽的消失并不意味着疾病的痊愈，因此，临床上常因治疗不彻底或不注意恢复期的护理与调养而转变为迁延性或慢性肺炎。所以在急性肺炎临床症状减轻或消失后，不可立即停止治疗，应积极巩固治疗2～3天。 (2)病毒性肺炎易演变为迁延性或慢性肺炎。病毒性肺炎多属间质性肺炎，支气管壁、肺泡壁及支气管周围组织均有病变，不易修复，严重者可伴有肺不张。 小儿肺炎 (3)营养不良、佝偻病、先天性心脏病、肺结核患儿发生肺炎时，易致病程迁延。上述疾病的患儿，机体抵抗力低，呼吸道防御功能差，容易引起肺部反复感染。因此，在治疗肺炎的同时，必须积极治疗原有疾病，增强机体抗病能力。 (4 )反复发生的上呼吸道感染或支气管炎，慢性鼻窦炎等均为慢性肺炎的诱因。 (5)长期存留在肺部支气管的异物，可形成慢性肺炎，因此，要详细询问病史。 (6)免疫缺陷小儿可致肺炎反复发作，最后变成慢性。 如何用中西医结合的方法治疗慢性迁延性肺炎? 由于慢性迁延性肺炎病程较长，因此，需长期采用中西医结合的治疗措施，对缓解症状、巩固疗效可起到很好的作用。治疗要点如下： (1)加强营养、锻炼体格、增强体质：本病患儿体质多较弱，机体抵抗力低下，故要供给富有营养及维生素的饮食，积极治疗营养不良及佝偻病；室内要经常通风换气，保持空气新鲜；经常参加体育活动，注意增强机体的耐寒性，积极预防呼吸道感染。 (2)消除病灶：如有鼻窦炎、扁桃体炎等并存时，也应同时治疗。 (3)抗生素、激素疗法：在发作期有感染存在时，可用抗生素控制感染，如用青霉素类药物口服、肌注或静点，并可用庆大霉素4万μ ～8万μ，α-糜蛋白酶2.5～5mg，地塞米松2.5～5mg加生理盐水10～20ml雾化吸入。发作严重时，可给肾上腺皮质激素，如氢化可的松5～8mg/kg·次，或地塞米松0.15～0.25m g/kg ·次，以达到抗炎、增加人体应激功能而减轻临床症状的目的。 (4)其他疗法：肺炎后期，为了加速炎症的吸收消散，可用超短波病灶区对置法，微热量，每天1次，每次15分钟进行肺部理疗；或用白芥子、吴茱萸、杏仁各取等份，共研细末，装瓶封口。取少许，用醋调，敷于两侧肺俞穴、膻中穴，每天1次，每次12小时，10天为一疗程，对咳嗽痰多效果较好。 (5)中医疗法：采用急则治其标，缓则治其本的原则，发作期可选用炙麻黄、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子、款冬花、制半夏、桔梗、前胡、陈皮、云苓等以宣肺止咳化痰；缓解期，若为肺气不足，久咳不愈，咳而无力，动则气短，舌淡，苔白，脉弱者，可选太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草等药；若久咳不愈，干咳无痰，低热，舌红少苔，脉细数，为肺阴不足，可选用沙参、麦冬、贝母、枇杷叶、玉竹、扁豆、桑叶等。 如何判断小儿肺炎的预后? 孩子患了肺炎后，家长很想知道疾病的预后。当然，绝大部分肺炎患儿的预后良好，有个别小儿预后不佳。以下情况可协助判断： (1)年龄因素：一般年龄小的比年龄大者差。 (2)营养与食欲：营养好的比营养差者预后好；渗出性体质小儿，往往呈泥膏样肥胖，患肺炎后病程长，也较重；小儿食欲常反映病情，食欲好者一般病情轻，拒食者表明病情重，若有吐、泻，往往影响疾病恢复。 (3)精神、体温、呼吸、脉搏：若精神萎靡，持续高热，或体温不升，呼吸浅快或不均匀，脉搏细弱伴不齐者，表示病情重，预后差；若精神较活泼、体温高而非超高热、呼吸促而无呼吸困难，脉搏数而有力者，预后好。 (4)咳嗽及分泌物：咳嗽轻、分泌物较稀薄，容易咳出而无呼吸困难者，预后好。咳嗽频繁、分泌物多而粘稠，伴有呼吸困难及心力衰竭者，预后差；若喉部有痰鸣音，经吸痰处理时无咳嗽反射者，预后差。 (5)腹胀：肺炎患儿常发生腹胀，经合理处理后，腹胀缓解者，预后好；若经肛管排气，药物治疗等处理后，腹胀不见好转者，提示有中毒性肠麻痹存在，预后差。 (6)合并症、并发症：有合并症如严重佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病、慢性腹泻或肺炎并发脓气胸、中毒性心肌炎、中毒性脑病者预后差。 (7)体征及化验：肺部罗音稀少而以中小水泡音为主，白细胞总数及中性粒细胞轻度升高者，预后好；肺部罗音密集且以细小水泡音为主，并有实变，白细胞总数下降或过高、中性粒细胞伴有中毒颗粒者，病情重，预后差。 (8)治疗早晚与病原：细菌性感染若及时治疗则反应良好，预后佳；若为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、溶血性大肠杆菌等感染，往往细菌毒力大且对抗生素不敏感甚至有抗药性，故预后差；病毒性肺炎目前多采用中西医综合疗法效果较好。 肺炎后期，肺部罗音经久不消失者如何处理? 大家知道，经有效治疗后小儿肺炎最先是发热、咳嗽症状消失，然后是肺部体征湿罗音的消失，且往往有不少肺炎患儿罗音的消失需较长时间，但此时继用抗生素治疗，也无明显效果，还容易引起诸多的不良反应。为了促进恢复期肺部罗音的消失，可采用下列方法： (1)超短波病灶区对置法，微热量，每次15分钟，每天1次，5 ～7天为1疗程。注意高热、咯血、休克型肺炎慎用。 (2)用白芥子粉加等量面粉，以温水调成糊状，用纱布包好敷于背部，因此法比较温和，可用于1岁以下的婴儿。 (3)拔火罐：此法使胸背部皮肤受到刺激后充血，从而消减肺部郁血，并能促进肺部炎症的吸收和罗音的消失，因作用较强，故只可用于较大儿童。选择罗音较多的部位，每日1次。对于病危、心衰、呼衰等重症患儿禁用此法。 (4)松节油敷胸：松节油1份，温水8份，用纱布浸湿，敷于胸部或背部，纱布上面可加用温水袋约5～10分钟，至皮肤发红即取下。 (5)花生油敷胸：将纱布在花生油中浸湿后包裹胸背部，经12小时后取下。此法简易而安全，有一定疗效。 (6 )红外线照射：用60W灯泡，距离胸部皮肤25cm左右，照至皮肤微红为止，日1次 有佝偻病的小儿患肺炎时，为什么两病应同时治疗? 小儿肺炎的发生、发展、转归不仅与病原体对机体的影响有关，而且取决于整个机体的反应性和免疫状态。 佝偻病可引起胸廓和肺脏的组织形态学的改变，例如肋串珠、郝氏沟等，影响肺换气量和肺部血循环不良。佝偻病时钙磷代谢的紊乱可改变机体反应性，影响血管通透性，也影响了对呼吸的神经调节，使机体经常处于呼吸不足的状态，所以患佝偻病的小儿不但容易得肺炎，而且往往直接影响了肺炎的病型、临床症状、病程和预后。患肺炎时往往病情较重，病程也较长，治疗时效果不满意，重症佝偻病合并的肺炎常呈迁延性经过和容易再发；而肺炎又可以反过来促使佝偻病的恶化。因此，在治疗小儿肺炎时，如合并有佝偻病，就应该同时治疗佝偻病，方能取得较好疗效。 如何预防小儿肺炎? 小儿肺炎是儿科的常见病，如治疗不及时或治疗不当，可以造成死亡，尤其是婴幼儿应更加注意，那么，如何预防小儿肺炎呢? (1)复方贯众气雾剂：每100ml中含白毛夏枯草、鱼腥草、贯众各12g，生麻黄6g及醋10ml，用于蒸气吸入及室内消毒。 (2)复方贯众滴鼻剂：每10ml含贯众5g、醋1ml，用于防止室内交叉感染，每日1～3次，每次1～2滴。 (3)积极开展体格锻炼，提倡户外活动，多晒太阳，衣着要适宜，较大儿童要进行一些力所能及的体育锻炼和劳动，增强体质，减少感冒的发生。 (4)积极开展爱国卫生运动和卫生宣传工作，搞好个人环境卫生，住室保持空气新鲜，冬春季节少带儿童到公共场所，预防各种传染病。 (5)积极防治佝偻病和营养不良。 (6)食醋熏蒸：每立方米空间2～10ml，用水稀释1～2倍熏蒸，晚上睡前门窗关闭熏蒸1小时，对多种细菌有灭菌作用，对不耐酸的病毒有灭活作用，每日1次，连用3天。 (7)苍术艾叶香：苍术40%，艾叶10%，粘木粉36%，米粉8%，粘合剂6%，制成蚊香。每盘15g，点烧6～8小时，对空气中细菌和呼吸道病毒有一定杀灭作用。 患肺炎时怎样用敷贴治疗? 肺炎经治疗，迁延不愈，痰多者，可采用敷贴的方法进行治疗。 (1)药物：葱白、艾叶各6g。 用法：共捣烂，敷脐眼。另取一份，在虎口上刺至微血后，将药包上，烧退即去药。用于小儿肺炎有高热者。 (2)药物：白芥子末、面粉各30g。 用法：将上药加水调粘成糊状，用纱布包后，敷贴背部肺俞穴。每日1次，每次约15分钟，出现皮肤发红为止，连敷3日。 (3)药物：桔梗、吴茱萸、白芥子各1g。 用法：共研细末，用白酒调成糊状，敷贴肺俞穴(背部) 、膻中穴(两乳中间)、涌泉穴(足底部)，1日1次，每次3～5小时，7天1个疗程。 (4)药物：大黄、芒硝、大蒜各15～30g。 用法：先将前两药研为细末，将大蒜捣烂成泥状，将药末掺匀调成糊状，敷膻中穴，用纱布敷盖，胶布固定，如皮肤未出现反应，可连用3～5天，有反应者可立即停用。 (5)药物：天花粉、黄柏、乳香、没药、樟脑、大黄、生天南星、白芷等，各15～30g。 用法：将上药研为细末，取3～5g以老陈醋调和成糊状，置于纱布上，贴于胸部膻中穴，背部肺俞穴，每12小时更换1次，7天为1个疗程。 患肺炎时选用哪些偏、单验方? (1) 虎杖根鲜品500g(干品250g)。 用法：上药加水2500ml，煎煮至500ml。口服，每次20～50m l，每日2～3次。见体温降至正常，症状好转即酌情减量，至肺炎症状完全消失时停药。 ( 2)大青叶、板蓝根各15g，草河车、僵蚕各9g。 用法：水煎服，取汁200ml，分3次服。用于病毒性肺炎。 (3)大蒜适量(紫皮尤佳)。 用法：将大蒜置乳钵中捣烂，加入温水或糖浆浸渍4小时(制成10%～100%的大蒜糖浆)，过滤后即可，每次服5～10ml，4小时1次。 (4) 射干10g，麻黄3g，五味子10g，细辛3g，桂枝10g，半夏10g，生石膏30g。 用法：将上药浸泡半小时，水煎沸后20分钟，取汁250ml，分3～4次服。治疗肺炎喘促明显者。 (5)鱼腥草500g。 用法：将上药加水，水煎40分钟，使成100%溶液，口服每次20～40ml，每日3次。治疗肺炎急性期。 (6)女贞叶500g(用鲜品)。 用法：用新鲜女贞叶500g，加水500ml，浓煎至 200ml，口服每次5～10ml，每日3～4次。治疗肺炎恢复期。 新生儿肺炎怎样护理? 新生儿肺炎是新生儿期一种常见的感染性疾病，是新生儿死亡的主要原因之一，且症状常不典型，故在注意诊断、加强治疗的同时，护理也具有重要意义。 (1)环境：新生儿室内温度应在20 ℃～24℃为宜，相对湿度维持在60%，并保持室内空气流通，但要避免对流，以防受凉。 (2)体位：要注意经常变换体位，取头高侧卧位，保持呼吸道通畅，以利分泌物的排出。 (3)喂养：应供给患儿足够的热量、营养和水份，如病情危重者，可暂停喂奶、喂药，以免呕吐引起窒息。如喂奶时患儿口鼻周围出现青紫、呛咳，应立即停止，并予吸氧。病情稳定后，喂奶也应少量多次。 (4)吸氧：当患儿出现呼吸气促、唇周青紫者应立即吸氧。烦躁不安或鼻腔分泌物多者可用漏斗法给氧，每分钟给氧量1～2L。使用时，漏斗边沿距口鼻1cm左右，太远则浪费氧气、效果不好，太近则影响气体交换而加重呼吸困难。患儿安静后，可改用鼻导管法，要间歇吸氧。 (5)吸痰：肺炎时，呼吸道分泌物增多，但新生儿反应低下，不会咳痰，故要及时吸痰保持呼吸道通畅，防止窒息。吸痰时，采用口对口或大注射器连接导管吸痰，吸痰动作要轻，避免过分刺激。 (6)体温：新生儿肺炎体温多正常，若体温高者可采用物理降温，一般不用退热药物，防止出汗过多引起虚脱。 (7)输液时，每分钟以4～6滴为宜，以免因速度太快引起肺水肿或心衰而加重病情。液量也不宜太多，按40～60ml/kg·日计算。 (8)新生儿反应能力差，肺炎初常无呼吸道症状，因此要密切观察心率、呼吸，若有口吐泡沫，面色苍白，唇周青紫，拒奶时，说明病情较重，要积极抢救治疗。 小儿肺炎如何护理? 小儿患肺炎后，家长一方面应积极配合医生进行治疗，另一方面应注意对患儿进行正确地护理，以促使其早日痊愈。肺炎患儿的护理主要包括以下几个方面： (1)保持室内空气新鲜：冬天屋内要经常通风换气，但应注意避免对流风，患儿要注意保暖。夏天暑热，可用被单将患儿包好，抱至室外阴处乘凉，使之吸入新鲜空气，改善缺氧。 (2)保证充分休息与睡眠：各项检查处置应集中进行，避免过多哭闹，以减少耗氧量和减轻心脏负担。 (3)发热护理： ①风寒闭肺型患儿，服宣肺散寒药后，稍加盖被，服热稀粥，以助汗出。应以微汗出为宜，避免风吹。此时若高热汗多，可用干毛巾擦拭，不要用冷水擦浴或冰敷，以防腠理骤闭，邪气不能外达。 ②痰热闭肺型患儿，高热无汗，可用冰袋或湿毛巾敷前额。 (4)饮食护理：给予富有营养及维生素的流食，如人乳、牛乳、菜水和果汁。患儿因高热呼吸增快，丢失水份较多，故应适当地多补充水分。不宜大量食用含脂肪丰富的食物及辛辣炙之品，以免助热生痰。重症肺炎患儿，喂食、喂水、喂药时，应将患儿抱起呈斜坡位，少量勤喂，下咽后再喂，以防误吸窒息，造成突然死亡。 新生儿肺炎会影响小儿智力吗? 新生儿肺炎，分为吸入性肺炎和感染性肺炎两大类。吸入性肺炎多由于小儿在宫内缺氧，开始呼吸，肛门松弛排出胎粪，吸入羊水或胎粪引起肺炎；一部分吸入性肺炎是由于喂养不当或消化道畸形引起乳汁吸入性肺炎。感染性肺炎的病因可能是由于羊膜早破，生产时小儿咽下被细菌污染的羊水，或母亲妊娠期有细菌或病毒感染，或由于生后护理人员患呼吸道感染传染给小儿，或小儿皮肤感染、脐炎等引起败血症向全身扩散引起感染性肺炎。 吸入羊水或胎粪引起吸入性肺炎和在母亲体内感染肺炎的小儿出生时多有窒息，经过复苏抢救后仍面色差、青紫，呼吸急促或减慢或不规则，小儿常有呻吟，肺部可听到罗音。出生时或生后感染引起的肺炎或乳汁吸入性肺炎，多在生后3天以后发病，小儿呼吸急促，口周发青，口吐白沫，呛奶，并有体温降低(35℃以下)或发热，2周以上的小儿还可有咳嗽，同时小儿还可出现腹部胀气、呕吐和腹泻等症状，肺部罗音可有可无，心率常增快。细菌感染时查血象白细胞增高，病毒感染时白细胞正常或降低，胸部拍片有肺炎的改变。 无论何种原因引起的新生儿肺炎，小儿均有明显缺氧存在，如不能及时供氧，使缺氧改善，可致小儿长期严重的脑缺氧，从而对小儿的智力发育产生不良影响。因此孕妇妊娠期应预防感染，妊娠期如有胎动异常应及时就诊，如为缺氧应吸氧。如羊膜早破应住院，争取在24小时内生产，减少感染机会。小儿出生后应注意皮肤、脐部护理，防止感染引起败血症向肺部扩散。有呼吸道感染的人不能护理小儿。给小儿喂奶时注意方法，防止呛奶，如果小儿经常呛奶或吐奶应到医院就诊排除消化道畸形，防止乳汁吸入性肺炎的发生。 新生儿肺炎的治疗应注意保暖和合理喂养，吸氧可改善缺氧，使用有效的抗生素，疗程要够 |
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2008-08-30 16:30:04 |
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