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呕吐的病因可分为急性和慢性器质性和功能性及内科性和外科性等通常临床所称的呕吐实际上包括了反胃（反流regurgitation)和呕吐（vomiting）两部分内容原因众多为便于叙述分别讨论于下：（）反胃 是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象通常不伴有噁心或强制性的腹肌收缩反胃可以是生理性的也可由病理性原因引起 生理性 初生数周的婴儿进级后.～h左右可见口腔有奶汁（含或不含乳块）即通常所称“溢奶”婴儿的食欲睡眠精神和体重增长均正常常无明显诱因可寻多于～个月内自然停止无需处理 病理性：）喂养问题 是指由于喂养技术不当所引起的“呕吐”如母乳喂养时姿势不正确（如乳头乳晕与婴儿嘴衔接不好鼻贴近乳房卧姿不正确等）射乳过快奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快奶量过多奶头内陷吸吮困难人工喂养时奶温偏低奶头孔直径过小或奶中热卡不足又喂次偏少婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气味奶后又未立位排出气体奶后又未立位排出胃内气体或奶后给婴儿做各种护理（更换尿布洗澡喂药等）在婴儿不能咀嚼给固体食物强迫婴儿尤其是早产婴进食哭闹前后进食等均可引起 ）先天性食管梗阻 多靠X线检查诊断 （）管腔内和管壁性 由由食管本身结构异常所致完全性和不完全性梗阻 ①先天性食管闭锁：食管闭锁是种原因不明的先天性畸形临床上不太少见约次活产中例食管闭锁可合并或不合并食管气管瘘但常易并发脊椎肛门心脏肾脏和肢体畸形般分为型即Ⅰ型（食管近远端均为盲端无食管气管瘘）Ⅱ型（食管近端有瘘管与气管相连远端为盲端下下胃通）Ⅲ型（食管近端呈盲端远端有瘘管与气管相通）Ⅳ型（食管闭锁但上下段各以瘘管和气管相连）和Ⅴ型（食管通畅但某处有由下向前上方走行的瘘管与气管交通）或N型其中以Ⅲ型最常见占%以上其次为Ⅰ型仅占%～% 先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难生后早期即口吐泡沫奶汗反流自口腔或/鼻孔喷出因奶汗未接触胃酸故吐物不含乳凝块也不含胆汗新生我和常因误吸出现呼吸困难和紫绀吸“痰”后明显好转如此反复发作早期继发肺炎而危及生命诊断主要靠食物内插入号橡皮或硅胶管后摄胸腹立位X线平片 ②先天性食管狭窄：少见病因不明有各种学说根据组织学可分为型：即食管壁某段肥厚膜蹼或隔膜及壁内气管支气管软骨残留隔膜型者临床表现可酷似食管闭锁食管镜可以同时诊治食管狭窄病儿往往在生后数月添加辅食时出现进食时呕吐咽下困难误吸反复呼吸道感染体重下降和营养不良等症状X线食管造影和内镜检查可以诊断但多见于食管/段或下端的食管软骨残留常在手术时或病理诊断本病可能伴发于先天性食管闭锁 ③先天性食管重复畸形：在先天性消化道重复畸形中其发病率仅次于回肠临床并不少见可表现为囊肿管状或憩室样多见于食管下端右后纵隔处有的与脊髓腔相通而伴发椎体畸形或髓腔内肿物有统计在例中例（.%）合并腹腔内重复畸形有时无任何症状仅在偶尔X线检查胸部时发现肿物有的以咳嗽喘鸣肺炎咯血和胸痛等呼吸系统症状为主诉约%病儿表现吞咽困难心呕吐上腹疼痛和便血依靠X线正侧位胸腹平片食管造影B超或彩超CT核素及磁共振检查可手术前诊断疑有椎管内肿物时还需椎管造影注意和淋巴瘤神经源性肿瘤和血管瘤等鉴别 ④贲门失弛缓症（贲门痉挛特发性食管扩张症）：病因不明有统计例儿科病例中 .%为新生儿由食管壁的胆碱能神经功能失常致食管下端肌肉收缩下食管括约肌压力上升食物滞留于食物内逐渐扩张粘膜发生炎性改变和溃疡形成吞咽困难程度不等进行性加重有时受精神因素影响内容为不含乳凝块的奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出有时含咖啡色粘液长久以后出现消瘦贫血和营养不良儿童可诉由消化性食管炎引起的烧心或胸痛X线照片加钡餐造影可以诊断食管镜检和测压法应用渐广 ⑤胃食管反流（gastroesophageal reflex,GER）是指胃部分指肠内容物反流入食管的现象在小儿除部分属生理性在生后～个月左右消失外其他病理性者可引起严重并发症本病是近年国内外小儿外科研究的热点之原因复杂多样其中主要是食管下段的食管下端括约肌压（lower esophageal sphincter,LESP）非正常地持续降低所致其他如His角较大膈肌弹性腹压食管粘膜皱襞胃容量等因素使食管的抗反流屏障功能降低食管廓清能力下降使胃和指肠功能异常发生胃食管反流进而致食管粘膜炎性改变溃疡出血及狭窄等 有人认为%的GER在新生儿和婴儿期发病其中%～%生后周内有喷射状呕吐%有幽门狭窄吐物可含胆汁和咖啡色血性液年长儿可有胸骨后灼感咽下疼痛吞咽困难及喘鸣哮喘窒息和慢性呼吸道感染症状有统计指出哮喘病儿的%～%慢性呼吸系疾病约%～%伴有GER！某些与神经精神因素有关的疾病如脑瘫智力低下反刍及头颈上部躯干不同运动姿势的Sandifer综合征某些食管闭锁术后都可合并GER日久便血贫血慢性营养不良甚至小儿生长发育迟缓均可发生 诊断GER的方法中常用的有X线食管及胃钡剂造影它可以确诊并分出轻及重型测定LESP＜.kpa(cm HO)时有诊断意义近年王维林等用食管胃双pH微电极对小儿立和卧位空腹（不包括进餐及其后h）及h进行监测研究结果：酸性胃食管反流是指食管pH＜的时间超过总监测时间%者初步定出在空腹时胃pH＞者属碱性反流标准胃pH＞为碱性胃食管反流如胃pH＞食管pH＜则为碱性胃食管反流结论认为：在指肠胃反流基础上发生的胃食管反流是小儿胃管反流的主要类型之空腹及卧位时的胃食管段双pH监测在病理性反流中诊断意义更大此外内镜同位素扫描及超声波检查也有助于综合判断和鉴别诊断 ⑥食管裂孔疝：本病是较常见的先天性畸形食管裂孔因膈肌的发育不良而异常宽大平卧或腹压升高时胃底贲门和部分食管上滑入纵隔造成胃内容反流至食管内引起粘膜炎症甚至溃疡和出血最后形成瘢痕狭窄病儿呕吐食物可含咖啡色或红色血液平卧和夜间加重最终食管狭窄吞咽困难贫血和营养不良呼吸道症状如咳喘及炎症均可由误吸引起严重时可呼吸暂停或猝死诊断主要靠食管和胃的X线钡剂造影碘油和泛影葡胺用于幼小婴儿防止钡剂误吸小婴儿改半坐位和增加食品粘稠度可使呕吐明显减轻 ⑦先天性短食管：很罕见贲门与部分胃底位于纵隔可因受压引起吞咽困难胃液反流引起食管炎症和溃疡而“呕”血X线钡剂造影才能确诊注意和食管裂孔疝区别 （）管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受压通畅受骗上当阻进食后出现吞咽踌躇现象尤其在进食固体食物时吞咽困难明显此时可有呕吐误吸或窒息可见于先天性血管环包绕食管的病例临床少见 .后天性食管疾病：）食管炎症和狭窄 由于多种先天性和后天性疾病如胃食管反流贲门失弛缓症肺炎猩红热白喉幽门螺杆菌感染哮喘等致病儿反复呕吐胃酸刺激食物粘膜致炎症溃疡和狭窄出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体致急性食物粘膜或/和肌层损伤引起炎症穿孔或形成狭窄 ）食管异物 如钱币别针鱼刺瓜子花生豆类枣核塑料玩具等轻者可致唾液多下咽不畅和呕吐：重者可引起胸骨后烧灼感和疼痛甚至穿孔脓肿形成破溃后可成食管瘘在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难 ）食管后脓肿 病因有咽后壁脓肿向下延伸各种原因引起的食管穿孔继发脓肿纵膈淋巴脓肿气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等因压迫梗阻吞咽困难或疼痛而反胃和呕吐还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连致食管局部扩张假性憩室形成食物潴留粘膜炎性改变引起反胃 ）外伤 食管外伤除异物的原因以外多属医源性如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤插胃肠减压管或人工通气时等此时呕吐物往往呈血性根据病史X线造影及照片不难诊断食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时常表示吻合口瘘病儿口腔也可有泡沫状粘液反流 ）反刍 国内文献少见报道多见于-个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下他们抬头伸舌和下颌节律性地咀嚼和吞咽直到出现反流此时有的食物溢出口外有的则被咽下婴儿的情绪好并显得机敏家长常以呕吐或体重不增为主诉有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐压抑或无法介入时智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍此时护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复 ）其他 当腹腔内压力因肿物腹水器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而升高时膈膨升食管下段或胃扭曲新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃 （）呕吐 是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出常伴有噁心并有强力的腹肌收缩 引起呕吐的众多病因又可分为梗阻性反应性和中枢性大类前者常为外科性原因后者多由内科疾病引起 梗阻性呕吐 可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致 ）先天性消化道畸形 包括管腔内闭锁狭窄或管壁发育不良或管外压迫在新生儿这是外科性呕吐的最主要病种消化道自上而下有食物闭锁胃扭转幽门痉挛幽门肥厚性狭窄幽门瓣膜指肠闭锁或狭窄环状胰腺肠旋转不良空回肠闭锁或狭窄肠无神经节症（巨结肠）巨结肠炎缘病直肠肛门畸形（包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系瘘直肠阴道瘘直肠前庭瘘穴肛等）及消化道重复畸形等此外小左结肠综合征巨膀胱细小结肠肠蠕动不良综合征少见还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔胎粪阻塞综合征胎粪性腹膜炎临床上不太少见胎粪性肠梗阻在我国各民族均罕见 肠壁外压迫可由先天性指肠空回肠前异常纤维膜或索带胎粪性腹膜炎后遗粘连指肠前门静脉肠系膜裂孔疝嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕吐 ）后天性消化道疾病所致 如肠管或腹腔炎症后遗粘连婴儿常见的急性肠套叠（回盲回结或回回型等）胃肠道异物（毛发团胃结石等）及少见的乙状结肠扭转早产婴可见乳凝块肠梗阻幼儿可因便秘而引起腹痛和呕吐伴有尿潴留蛔虫性肠梗阻和肠扭转则只是由于大中城市内化肥的普遍应用才变得少见 由于肠梗阻的病因不同病程不（急性或慢性）性质各异（完全性不完全性或突发性）及病变位置有别（高位中位或低位）所以呕吐发生的时间性质内容颜色及量等临床表现有明显差异其中病因与年龄的关系紧密 反射性呕吐 多由胃肠道受生物物理或化学性刺激引起有时为多种因素混合造成 内科性 （）吞咽综合征 新生儿在产程中吞咽羊水母血胎粪等引起生后即吐多在～天自愈 （）婴幼儿呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射或偶见水肿的悬雍垂或手指入嘴引起 （）小儿的呼吸和消化道病毒细菌甚至支原体和真菌感染是极为常见的病因各年龄组的急性上呼吸道感染肺炎及某些其他传染病如百日咳时都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐消化不良急性胃肠炎感染性腹泻病毒性肝炎等消化道疾患及新生儿和早产婴的坏死性小肠结肠炎时呕吐症状更为常见甚至以此为主诉就诊新生儿破伤风时可拒乳呕吐 （）过敏性疾患 如添加麸类食物过敏性紫瘢时肠痉挛引起 （）消化性溃疡 常见幽门螺杆菌感染时晚期因溃疡瘢痕引起幽门梗阻可致明显呕吐 （）食物药物及化学中毒 锅吐根洋地黄茶碱水杨酸盐麻醉药撤除时碘制剂芥末扁豆及腐肉中毒等给婴幼儿喂药时也要造成呕吐 （）代谢及内分泌疾患 如肾上腺功能低下酸中毒苯丙酮尿症果糖血症遗传性酪氨酸血症半乳糖血症等 外科性 （）消化道器官炎症穿孔及腹膜炎 如胃或指肠溃疡或外伤肿瘤引起穿孔急性阑尾炎胆囊炎胰腺炎 （）缺血性肠炎 可由血管病变或血流量不足引起如肠系膜上动脉综合征各种原因所致的肠扭转（新生儿或小婴儿的肠旋转不良合并中肠扭转蛔虫性肠梗阻扭转肠系膜裂孔疝时肠扭转等）和低血容量休克时胃和肠管肌层痉挛而致腹痛噁心和呕吐 （）消化道器官出血 如急慢性溃疡出血食管静脉曲张破裂血管瘤或血管畸形引起的中大量出血 ）泌尿生殖系疾病 如急性肾盂肾炎肾小球肾炎肾功能不全尿毒症肾积水泌尿系结石；女孩的卵巢囊肿扭转年长女孩的痛经等 ）耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎伴迷路炎晕动症梅尼埃病等青光眼时伴头痛和呕吐 ）其他 如胃轻瘫综合征为特发性胃神经肌肉病变原因不明可见于糖尿病结缔组织病尿毒症时餐后上腹不适间歇噁心迟发呕吐胃排空延缓慢性假性肠麻痹（慢性假性肠梗阻）的病因有多种学说亦为肌肉或/和神经异常的疾病腹胀和呕吐以外可并发腹泻或便秘有报告见于甲状腺功能低下硬皮病淀粉样变性唐氏综合征及巨细胞病毒感染时反射性呕吐亦见于肿瘤病儿放疗和化疗期 中枢性呕吐 ）中枢神经系疾患 占中枢性呕吐的绝大多数它可由颅内压增高（脑水肿脑肿瘤动脉瘤日晒等）炎症（脑炎脑脊髓膜炎脑脓肿硬膜下积液）颅脑损伤（颅内出血硬膜下血肿脑栓裂伤脑缺氧脑脊膜膨出等手术后）及中毒性脑病（肺炎黄子孙中毒性肠炎败血症）等疾病引起 ）其他 铅中毒低血糖高山病学校或家庭矛盾致精神性呕吐周期性呕吐神经性厌食善饥症及植物神经功能障碍（肠痉挛阵发性心动过速）等均可致吐 （）发病机制 呕吐是种神经反射过程极为复杂由外周各器官和组织接受的外来或内源性的生物物理和化学的刺激经过体神经和内脏神经或血循环传入中枢神经系统在延髓的呕吐枢（接受来自胃肠道及其他内脏神经冲动）和在第脑室底部的后极区即化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone,CTZ）(接受来自血循环的化学和药物的刺激)反射信号经过迷走神经和脊神经下传至各相应器官引起呕吐反应近年研究证明多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重要作用CTZ还含有-羟色胺去甲肾上腺素P物质脑啡肽和γ氨基丁酸等某些此类内源性神经递质和神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐 吞咽活动是指将食物由咽部输送至胃的运动是系列由神经（体神经和植物神经自主和非自主神经中枢和周围神经）肌肉（横纹肌和平滑肌随意肌和不随意肌）多相（化学物理）活动互相协调进行的复杂生理过程其中任何环节的器官性或功能性障碍均可出现吞咽困难或其他异常（包括呕吐） 通常来自唇咽胃肠胆道腹膜心脏泌尿生殖等系统和器官的刺激或不适的视觉嗅觉听觉味觉甚至疼痛刺激均可经感觉神经传导为催吐冲动而超越呕吐中枢的阈值界此外有时精神因素颅内压升高等刺激亦可引起呕吐催吐药则直接作用于呕吐中枢体内的异常代谢产物如糖尿病人酮酸血症肝病尿毒症等可刺激呕吐中枢或CTZ而引发呕吐 呕吐反应由腹肌膈肌和肋间肌收缩腹压上升屏气心悸出汗上段小肠及胃蠕动下食管括约肌松弛和唾液分泌增加等多种机能变化组成噁心常在呕吐之前发生年长儿可有预感而述咽或腹部不适有的在定程度上可受皮层控制婴幼儿往往表现出烦躁做怪脸打呵欠面色苍白出汗流涎及不能吸吮拳头等早产婴足月新生儿和某些小婴儿因神经系统发育未成熟常无任何吐前迹象吐物可自口呼鼻孔同时喷出加上吞咽反射和声门开闭反射不协调呕吐物极易被误吸新生儿还由于胃容量小身体需液量大故易摄入过多；胃粘膜对温度容量缺氧及化学刺激较敏感；经常平卧位；食管肌层弹力纤维发育较差；下食管括约肌发育欠成熟His角较钝等原因致胃逆蠕动时胃内容物容易自食管逆出 （）病理生理 由于呕吐的病因复杂多样呕吐发生和持续的时间不同程度不等和年龄各异所以对机体产生的影响非常悬殊轻者没有任何影响仅过性不适长期慢性呕吐可致消化性食管炎低血容量低钾低钠碱中毒等代谢紊乱进步则贫血营养不良生长发育停滞急重时可引起水电解质平衡紊乱休克或误吸窒息诱发心律不剂甚至死亡因外科原因引起者还可导致消化道穿孔弥漫性腹膜炎休克败血症等严重后果那些运动神经功能不良的病儿也极易发生呕吐后误吸需倍加警惕 |
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2008-10-18 16:23:24 |
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