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【概述】念珠菌病（candidiasis）系一条件致病菌病，由白念珠菌或其它念珠菌引起的疾病统称为念珠菌病，在条件适宜时，尤其在人体抵抗力降低情况下，念珠菌可引起皮肤、粘膜和内脏的急性、亚急性或慢性炎症、化脓或芽肿病变。近20年来本病有增多趋势。 【病因】 病原菌主要是白念珠菌，其次是热带念珠菌，其它如克柔念珠菌、类星形念珠菌等均甚少见。念珠菌广泛存在于自然界，特别是奶制品、水、水果、蔬菜等，也是人体正常菌群之一。 【流行特征】 念珠菌病传染途径可分内源性和外源性两种，前者主要从消化道扩散至身体各部位；后者主要通过接触感染如夫妇间、孕妇与新生儿间、亲水性职业，也可从医院环境获得感染，如通过大手术、输液等。通过全国29个省、市、自治区53个医疗单位29113健康人调查，在口咽部、肠道、皮肤、泌尿道及阴道，白念珠带菌率分别为7．08％、6．6％、0．99％、1．55％及4．63％，而25947住院病人（非白念珠菌病患者）调查结果均比健康人高，分别为23．03％、18．91％、4．29％、7．27％、13．57％，说明健康人带菌但并不致病，在医源性因素影响下带菌率随之升高，感染机会亦相应增加。 【发病机制】 念球菌病发病机理较复杂，受三方面因素影响。①机体方面：首先是细胞免疫缺损，表现在对念珠菌抗原皮试无反应性，体外受念珠菌抗原刺激后，淋巴细胞转化率低下及巨噬细胞移动抑制因子合成减少或缺乏。其次是吞噬细胞数量减少，趋化性丧失，吞噬和杀菌能力下降。此外，髓过氧化酶缺乏、转铁蛋白降低和血清铁升高，锌离子缺乏、高血糖、维生素A缺乏和皮肤损伤等都能诱发念珠菌病。②菌体方面：白念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，后者能加强白念珠菌的粘附能力，引起感染。实验证明带芽管的白念珠菌较单纯芽孢粘附力为强。其次，白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也弱。此外念珠菌还可能产生高分子量和低分子量毒素和一些水解酶，损伤机体组织，诱发感染。③医源性方面：如广谱抗生素、肾上腺皮质激素（激素）、免疫抑制剂、放疗及化疗的应用；导管、输液（特别是肠外高营养疗法）、手术（特别是胃肠道和人工瓣膜手术）、烧伤等都能降低机体防御功能，或为病菌入侵创造条件而增加感染机会。 根据不同器官和发病阶段，组织病理改变可呈炎症性（如皮肤、肺）、化脓性（如肾、肺、脑）或肉芽肿性（如皮肤）。特殊脏器和组织还可有特殊表现，如食道和小肠可有溃疡形成，心瓣膜可表现为增殖性改变，而急性播散性病例常形成微脓肿，脓肿内可见芽孢和菌丝，其外有中性粒细胞和组织细胞浸润。芽孢外围偶见嗜伊红样物质，类似星状体。菌丝有时侵入血管壁，病理组织中发现菌丝体有诊断价值，但必须与曲菌、毛霉和蛙粪霉鉴别。参见表11-44。 【临床表现】 念珠菌病可为原发性或继发性，前者多属外源性，常为局限性，由致病力强的白念珠菌引起，可有或无诱发因素，预后甚佳。后者系内源性，可局限或播散，由组织切片中四种菌丝体的鉴别： 特点（菌丝） 念珠菌 曲菌 毛霉 蛙粪霉 位置 发炎区 脓肿或坏死区 血管区 嗜酸性肉芽肿区 排列 成簇或分散 放射状 与血管平行 分散 数目 多 多 1～2根 1～2根 分隔 分隔 分隔 不分隔 不分隔 分枝 成锐角 同向，45°角 成直角 成直角 粗细 比曲菌细 平均4μm 比曲菌粗 类似毛霉 卷折 无 无 有 少 外围嗜伊红样物质 很少 无 无 普遍存在 白念珠菌或其他念珠菌引起，机体抵抗力多低下，预后较差。区别原发性或继发性，与发病机理、治疗和预后有一定关系。本病发作可呈急性、亚急性或慢性；病变可为炎症性、化脓性或肉芽肿性；病变性质可为感染性或过敏性；发病部位可从表浅的角质层直至深在的内脏、关节或脑组织，几乎无一处可以幸免；发病年龄从胎儿、新生儿、青壮年直至老年人，男女都可发病。因此临床表现复杂，但又无特异性，兹分述于后： （一）感染性 1．皮肤念珠菌病 （1）皱褶糜烂：为界限清楚的潮红糜烂面，外围可有散在的丘疹或丘疱疹。镜检有菌丝和芽孢，培养为白念珠菌。肥胖多汗者易发，多见于乳房、会阴、肛口沟、指（趾）、腹股沟、脐窝等处。 （2）丘疹型：表现为绿豆大小的扁平丘疹，分散排列，边缘非常清楚，上覆一层薄鳞屑，查菌阳性。多见于肥胖儿童的颈背部或成人会阴和大腿两侧，常与红痱或擦烂皮炎并存。 （3）甲沟炎和甲病：甲沟红肿作痛，但不化脓，甲板生长不良，表面不平，但光泽不变，不同于一般甲癣，多见于水产工人、家庭主妇或亲水性工作者。少数病例念珠菌侵入甲板，指甲增厚变脆，失去光泽，类似皮肤癣菌引起的甲癣。 （4）肉芽肿型 少数患者在皮肤病变基础上产生类似皮角样肉芽肿损害，但无明显免疫缺陷，儿童多见。 2．皮肤粘膜念珠菌病 （1）鹅口疮：乳白色薄膜覆于口腔粘膜的一部或全部，如舌、上腭、两颊或口角，严重时可蔓延至食道，由白念珠菌菌丝组成，有时也可由白地霉等引起，间或表现为黑毛舌样，查菌阳性。婴儿和儿童鹅口疮常为原发，由饮食引起，而成人多为继发，常系消化道念珠菌病的局部表现，有时是播散性念珠菌病的早期表现，应予重视。 （2）女阴阴道炎：正常妇女阴道可有念珠菌存在，根据我国调查（4708健康人），白念珠菌的检出率为4．63％；而住院病人（2991人）为13．57％；孕妇（2341人）为7．3％。念珠菌阴道炎类似鹅口疮，但伴有白色或黄色凝乳状分泌物，外阴受分泌物的不断刺激，可发生红肿甚至糜烂、发痒，有时与丘疹型皮肤念珠菌病的表现相似，检查有白念珠菌或热带念珠菌、类星形念珠菌。有时伴发阴道滴虫病，奇痒。通过性交，可传染给男方，引起念珠菌龟头炎或包皮龟头炎，包皮过长者易感染。 （3）角膜炎：角膜坏死，形成溃疡，甚至穿孔失明。 （4）慢性皮肤粘膜型：开始表现可是鹅口疮、甲沟炎或皱褶糜烂，经久不愈，结痂增生，类似皮角，但很少引起内脏病变。患者多为儿童或青年人，多伴有多种内分泌功能异常和免疫缺陷、发育不良。成人胸腺瘤患者亦可感染。 （5）消化道念珠菌病：一般多从上消化道开始，蔓延到食道、小肠甚至肛周。最早表现为鹅口疮，食道和胃肠道可表现为糜烂或溃疡。患者可有消化不良，甚至腹泻。长期应用抗生素、激素以及恶性肿瘤患者易并发，不及时医治，往往扩散至呼吸道、泌尿道甚至脑组织。 （6）支气管肺念珠菌病：可从口腔直接蔓延或通过血行散播，多数为继发性，很少原发。表现为支气管炎或肺炎，主要症状有咳嗽、低热，有时痰中带血，X线胸片无特异性。 3．系统性念珠菌病 （1）泌尿道念珠菌病：尿道插管可引起尿路原发性感染，但很少波及肾脏，女性比男性多见。肾脏感染多为继发性。通过血行播散，但很少影响膀胱。肾脏皮质和髓质可发生脓肿，严重时影响肾功能。患者感腰酸背痛、乏力。查菌阳性对诊断有重要意义，特别是男性患者（健康人尿带菌率1．55％）在无尿道插管情况下，其重要性有时不亚于血培养。 （2）念珠菌心内膜炎：常见于心脏瓣膜病、静脉药瘾、接受心脏手术或心导管检查的患者，临床表现有发热、贫血、心脏杂音、脾肿大等，与其他感染性心内膜炎很难区别。 （3）念珠菌脑膜炎：儿童比较多见，常继消化道或呼吸道感染经血循环或通过静脉插管引起。临床有脑膜刺激症，但视乳头水肿及颅压增高现象不明显，脑脊液细胞计数不高，糖稍低或正常，但蛋白升高。除白念珠菌外，热带、克柔和高里念珠菌也可引起。 （4）念珠菌败血症：在重症患者中，肠道念珠菌可进入血循环引起血行播散，最常引起肺或肾念珠菌病。患者可有畏寒发热，血培养阳性，特别在感染后24～48小时，但数日后转为阴性；如持续阳性，预后不佳。患者可并发内眼炎，两眼疼痛，视力模糊，眼底显示棉球状改变。致病菌多为白念珠菌，少数（25％）为热带念珠菌。临床上有时表现多系统病变，但血培养阴性（阳性期已过），尿阳性，可借以诊断为播散性念珠菌病。 （5）念珠菌菌血症：由于长时间静脉补液，尤其是超过20天者易引起念珠菌菌血症，血培养可以阳性，但24小时后转阴，症状较轻，可自愈，亦可恶化，视机体抵抗力而定。 （6）其他：如局灶性肝念珠菌病、骨和关节念珠菌病、念珠菌甲状腺炎、腹膜炎、前列腺炎等都有报告。 （二）过敏性 念珠菌毒素不但可以致病，而且可以致敏，引起从皮肤到内脏的过敏性反应。在皮肤上念珠菌疹可以表现湿疹、荨麻疹、环状红斑或丘疱疹甚至大疱。发生于消化道者类似胃炎或结肠过敏。发生于呼吸道时类似过敏性鼻炎或哮喘。还可以发生眼过敏，类似眼色素层炎。 【诊断说明】 （一）真菌学诊断 标本直接镜检发现大量菌丝和成群芽孢有诊断意义。如只见芽孢，特别是在痰或阴道分泌物中可能属于正常带菌。无临床意义。菌丝的存在表示念珠菌处于致病状态（图11-22）。沙保氏琼脂培养呈酵母菌样生长，移种米粉吐温琼脂，25℃，24小时；或血清，37℃3小时，如有顶端厚壁孢子或芽管形成，鉴定为白念珠菌。其他念珠菌需通过发酵和同化试验方能鉴定。病理组织检查可鉴定念珠菌，但不能确定菌种。 （二）免疫学诊断 深部念珠菌病患者细胞免疫功能低下，白细胞移动抑制因子（LIF）缺乏，白细胞移动抑制指数（MI）＞0．8；当疾病静止或好转时，LIF恢复正常，MI＜0．8。因此，LIF的测定可作为疾病诊断、预后判断和疗效考核的一个指标。念珠菌素皮试对念珠菌疹诊断有参考价值。 （三）化学诊断 鉴于念珠菌孢壁主要由糖原、甘露聚糖等组成，后者水解后形成甘露糖，不断脱落形成代谢产物。利用气相色谱法测定血清甘露糖浓度，从而可诊断深部念珠菌病。播散性念珠菌病（包括念珠菌败血症）患者，血清甘露糖浓度多大于800μg/ml；非播散性患者可在600～800μg/ml之间；正常人及非念珠菌感染患者则低于600μg/ml。此法特异性高，定量准确，而且标本用量少（每次只需0．2ml）。 （四）临床诊断 临床表现不能用其他疾病解释，同时存在诱发因素而查菌又阳性（指常规真菌检查）时，应考虑念珠菌病的可能，并作进一步检查。成人出现鹅口疮标志着系深部念珠菌病的早期表现，不可忽视。 在鉴别诊断方面，临床上应首先与原发病鉴别；在组织病理上应与曲霉病鉴别，在真菌学上与其他酵母鉴别。 【治疗说明】 保持皮肤清洁和干燥是预防皮肤念珠菌病的重要措施。预防深部念珠菌病首先应去除各种诱发因素，不断提高机体抵抗力。在必须较长期应用激素或抗生素的情况下，可不定期口服氟康唑，每日100mg或制霉菌素（300万u/d）或酮康唑（0．2g/d），每次连服5～7日，借以预防念珠菌感染。早期发现，早期诊断，早期治疗至为重要。 治疗消化道念珠菌病，可口服氟康唑、伊曲康唑（0．1～0．2/d）或制霉菌素或克霉唑（2～3g/d）。其他深部念珠菌病仍以口服或静滴氟康唑、二性霉素B和酮康唑为佳，可每1～2月检查白细胞和肝功能1次。皮肤念珠菌病应以局部治疗为主。 |
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2006-09-06 07:35:40 |
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