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高血压一般是指病人在安静休息时，其收缩压超过160毫米汞柱(21.3千帕)或舒张压超过95毫米汞柱（12.7千帕）而言。高血压者收缩压及舒张压常同时升高。当然，随着年龄的增长，动脉血管的硬化改变，高血压的范围可略有增高，尤其是舒张压的增高更为显著。高血压病的病因很多，主要有长期精神紧张、身体过胖、常吃含盐量高的食品、大量吸烟以及有高血压家族史。高血压病程缓慢。有些人开始无明显症状，以后逐渐有头晕、头痛、耳鸣、失眠；全身无力、记忆力减退、注意力不能集中。若不及时治疗，到三期高血压时，可有发生脑、心、肾并发症的危险。若为有以上病因并且以血压增高为主要临床表现者，称高血压病或原发性高血压。继发性高血压多见如下疾病，如肾动脉狭窄、肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎、妊娠中毒症等。临床表现：血压早期仅暂时增高，随着疾病发展可为持续性增高（即收缩压超过160毫米汞柱，舒张压超过95毫米汞柱）。界于高血压标准与正常成人血压之间者，即收缩压低于140毫米汞柱（18.7千帕）或舒张压低于90毫米汞柱（12千帕）称临界高血压。伴有头痛、头晕、耳鸣、眼花、失眠、注意力不集中、乏力等症状。血压持续增高可出现心、脑、肾受累征象。心脏受累可出现左心室肥大及心力衰竭；脑部受累可出现高血压脑病及脑血栓形成；肾脏受累可出现多尿，尿中有蛋白、红细胞及蛋血管型，甚者可发生尿毒症。 治疗与预防：平时生活中要注意休息，不可过度疲劳，保证每日7～8小时的睡眠。要善于控制自己的喜怒哀乐，避免情绪激动，以免使血压增高。结合年龄和体力特点做合理的运动锻炼，如慢跑、散步、练气功等。饮食宜清淡、低盐。多吃蔬菜水果、豆制品、瓜类及芹菜等含粗纤维较多的食品。少吃或禁食动物脂肪及含胆固醇高的食品，如肥肉、动物内脏等。忌烟少酒。吸烟可使血中肾上腺素含量增高而使血压上升；大量饮酒可加重心、肝、肾的病变。 在医生指导下，坚持合理用药既不可断断续续用药，也不要过量服用，以将血压控制在正常水平（或略高一些）为宜。轻度高血压患者，可服用复方降压片l片/次，每日3次；或双氢克尿塞，25毫克/次，每日1～2次；或心得安，5～10毫克/次，每日3次。中度、重度高血压患者要在医生的指导下使用降压药。若血压降到正常水平还应继续服用，维持原量治疗2～4周，然后再逐渐减量并减少药物种类。最后以最少的种类及最低的剂量，长期维持治疗。长期的高血压患者或血压较高者，降压时不宜过快也不宜降得过低，以免诱发更严重的合并症，如急性心肌梗死及脑血栓形成等。如高血压病人感到剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、气短、心跳过快，甚则心前区疼痛、咳嗽、气喘等，都说明可能是高血压危象，应立即送医院急救。 |
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2012-10-10 10:15:52 |
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高血压可以引起哪些并发症？ 首先高血压可以引起冠心病，最常见的表现就是心绞痛，如果严重的话还可以导致心肌梗死，冠心病患者就有猝死的可能。 高血压可能导致脑梗塞，脑出血，西方是以心脏病并发症，主要以心衰为主。 对肾脏可能导致尿毒症。 眼部可能导致动脉硬化，眼底出血，最后导致失明。 以上是高血压导致比较严重的并发症，轻的我没有罗列，这些并发症都是触目惊心。
什么是高血压，高血压的诊断和治疗都有哪些内容？ 首先血压就是血液在血管内流动时对血管壁产生的一种压力，决定人愈后的是大动脉内的压力，尤其是胸主动脉。 我们并不太关注末梢循环的动脉压力，因为这些只是反映局部循环，和心脑血管愈后没有太大关系，但是由于大动脉检测是一个很麻烦的事情，我们不可能每个人都去做穿刺测大动脉的压力，所以我们总要选择一种简单易行的方法来反应你的动脉压力。 各位老师可能自己家也有血压计，尤其是电子血压计，可以测手指的压力，但是我们不主张，因为这种相关性很差，我们一般不用这样的血压计来检测你的血压。 血压的检测办法首先就是直接检测，这样只能用于科学研究，这个对人群是不方便的也是不现实的。 间接检测一般都是外部的，最常用就是袖带式血压计，上世纪末我们有了血压的概念，在一八九几年有了血压的概念，一九零几年我们就发明了血压计，直到现在用这种原理造成的血压计仍在广泛使用，就是袖带式血压计其中包括水银柱式血压计，好处就是比较准确，因为所有血压的概念都是基于水银柱原理得来的。电子血压计是后来进一步发展的产物，过去经常讲到电子血压计你要使用必须要用水银柱血压计来校准，所以造成一个印象就是所有的血压都是水银柱血压计检测的准，要求尽可能用水银柱血压计，这种观念逐渐在转变。欧洲欧共体就颁布条例，不允许使用水银用于日常的临床工作，不允许水银接触到我们的有机体，这是牵扯到环保问题，并且水银可以蒸发，人吸入水银蒸汽对身体造成损害，所以在欧洲电子血压计正在逐渐取代水银柱血压计。我们国家水银柱血压计仍然在广泛应用，但是将来的趋势肯定也是一样，肯定要用电子血压计逐步取代水银柱式血压计，这不是方便检测的问题，更是关注健康的问题。 电子血压计一定要检测上臂血压，这样更加有效反映你的中心动脉压力，对手指和手腕尽可能不要用这类的血压计。 说到检测血压，可能听起来是很简单的事情，但是要测得好，测得准确，那真不是一件简单的事情，常用的注意事项大概有七八种之多，这也说明血压计的检测一定要做培训，不能看别人测了一下，或者从书本上看了就自己检测，这样是不准确的。 首先血压检测： 第一种：诊所血压（医生测的，在门诊测的）应该休息五分钟之后测，不能急急忙忙来到门诊坐下就检测，至少我们医院我想应该做到了，因为我们医院有一个候诊区，所有患者都在候诊区休息一段时间，然后挂号护士点到你的名再进去，因为这段时间五分钟是足够的，有保证的。 座位姿势检测你右上臂血压，座位高低应保证你的右上臂袖带位置和心脏位置在一个水平线上，为什么要检测右上臂血压？这主要是基于解剖知识。右侧右上臂大动脉的分支出头皮干在那里，左侧分杈比较小，所以右上臂血压和中心动脉压的压力差就相对比较小，和左上臂相比更能反映你的中心动脉压力，我们知道我们最感兴趣的，对你愈后起决定作用的就是中心动脉压力，我们之所以检测外周压力，就是因为外周压力方便，它只是一个符号，用于反映你的中心动脉压力。 避免空腹。测前避免烟、酒、茶、咖啡等一类刺激物品。 排空大小便。 一定要测两次，这是至少也是最基本的要求，两次取平均值是今天这一时间点上的压力，如果两次血压差值超过五毫米汞柱，应该加第三次测量，取三次平均值，在门诊上我们至少要求我们大夫应该量两次，如果两次结果差的比较大，那还应该量第三次。 我经常也是这样，如果一个患者的血压差的很大，我甚至量四次、五次，我就想看看他这一次血压比较稳定的水平在哪，一般取至少比较接近的三次平均值。 除了医生量之外，患者自己也可以量，经过培训或者用水银柱血压计，或者不经过培训用电子血压计在家里测，测量的要求和医生测量的要求都是差不多，需要七八项。 自己测试数值一般低于诊所血压10毫米汞柱左右，因为去看医生有一些紧张（白大褂效应），可能有些患者说我不紧张，往往这种紧张是一种潜意识，潜意识就往往可能潜移默化影响你的血压神经，可能影响的范围和程度在你感知范围之外，所以感知不到。 既然有两种测量方式，诊所血压和家庭自测血压，并且这两种血压值不一样，即便是同一天刚去医生处量血压，马上回家量的血压值也不一样，一般差10个毫米汞柱，我们到底选哪一种血压作为自己的血压值，这个不要说患者，就连高血压方面的医生也是一个很困惑的东西，我只能跟大家说几点事实： 第一高血压指南定的标准即诊断血压是不是升高，是由医生测的血压来定的，并不是说你自己在家测血压测量高就定的高，测量正常就是正常。 我们国家有190毫米汞柱的高血压标准就是由医生的门诊测量的诊所血压来决定的。但是哪一个更准确地反映你的中心动脉呢？现在大部分人认为还是家庭自测血压，因为它排除了神经精神因素以及紧张因素影响，以及环境因素影响，可能这时候更能反映你机体动脉中心压。 到底哪种是作为你的随访血压值呢？目前还有争论，我只能给大家提供一些目前的事实以及我们工作中的一些原则给大家，这一点作为医生仍然也是有困惑的地方，即没有得到定论。 不管是诊所血压还是家庭自测式血压都是偶测血压即在这一时点测血压，人的血压就像潮水一样，有潮涨潮落，如何知道一天24小时的血压呢？我们知道所有的生物钟都是以一天作为基本的，而且都是以地球自转周期作为生物钟基本的节律周期。 一天血压是不停变化状态，如何来反应呢？就需要动脉血压检测，有一个机器像动脉心电图一样背在身上，一般医生设定10分钟到15分钟检测一次，然后把一天血压做一个曲线描绘出来反映你一天血压活动情况。 （如图）这是一个比较典型正常人24小时血压波动曲线，我们可以看到上午八到十点时候是血压最高峰的时候，过了这个时间点血压逐渐下降，然后下午三到五点又有一个反弹，这是第二个峰低于第一个峰，过了三到五点之后血压逐渐下降，一直到了午夜达到最低点，过了午夜最低点又逐渐升高，到了第二天早晨八点往往又开始下一次的循环，这就是一个正常人动脉血压曲线。这就可以解释为什么有的患者自己量很多时候不高，偶尔有一次两次高呢？你检测自己的血压，随访自己的血压一定要了解自己血压波动曲线的形态，在哪一点我的血压往往从理论上讲可以达到比较高的值，哪一点往往比较低，如果都选中午测，那肯定多半血压偏低，如果都是八到十点测那往往血压就很高了。 我们知道生物体除了24小时一昼夜作为生物钟基本单位外，我们还有年，年就是地球围绕太阳公转一周时间，一年当中我们血压水平也是变化的，也是不会稳定在一个水平线上，最最常见的就是夏天往往偏低，这很好理解，因为夏天热我们血管都是扩张的，这时候往往血压偏低，秋天、春天往往偏高，到冬天往往是最高，这是一个年变化曲线。如果你在夏天的时候做多次血压测量不高就认为我的血压不高，从那之后就不再检测，你就往往得到一个错误的结论。 知道高血压知识，我们看如何才能判断正常血压，哪一个水平是高血压呢？ 这个标准就是从1978年我们国家就开始实施，几经修改现在已经是第五版，经过修改正常血压水平是逐渐降低，一直降到2005年的120、80毫米汞柱，仅仅在两年前120、80毫米汞柱还是理想血压水平，两年之后我们国家又改了把这个"理想"去掉了，改成了正常血压，正常人的血压就应该是低于120、80毫米汞柱。为什么呢？还是基于流行病学的调查认识，现在流行病学已经调查得知中国收缩压只要超过150毫米汞柱，你的心血管事件发生率和你的血压呈直线相关，血压升高20毫米汞柱，心血管疾病增加一倍，这个数值是根据流行病学调查得来。 我们国家最终2005年把120、80毫米汞柱定为正常标准数值。 什么是高血压？我们国家2005年把收缩压大于等于140，舒张压大于等于90定为高血压标准。 请各位老师注意有一个"等于号"：只要达到140，或者达到90就已经是高血压。 刚才讲了两个概念，这两个数值之间这一段血压水平到底如何算，即120-140，80-90，高压和低压数值怎么算？不同的国家有不同的规定，像美国规定高血压前期，我们国家不敢这么定，定的正常高值，之所以名字不同是因为主要根据国家的经济实力来决定。因为定了有病就要投入，就要控制，这和你的财政实力是紧紧相关的，牵扯到医疗、工作、就业、保险很多问题。 高血压前期它暗含的意思就是高血压，有可能发展成高血压，只不过是发展比较早，我们国家是发展中国家，我们无力拿出这么多的时间、金钱来做这项工作，我们只能集中精力做最需要治疗，心血管疾病发生率比较高的人群，所以我们这一段血压值定为正常高值。欧洲看来也是底气不足，他也定的正常高值，之所以这样定完全是取决于国家实力来决定，毕竟物质还是决定精神。 我们刚才反复讲血压高于多少，那是不是血压越低越好？并不是。血压的生理意义是什么？我们为什么血管的血液要保持一定压力？就是因为要给各个脏器输送营养，维持脏器运转，脑要供血、心脏本身要供血，胃肠道都需要供血，如果血压很低，这些脏器供血必然不足，导致这些脏器功能受损，受影响。 低血压最常见就是头晕，胃肠道可能是感受比较小的。 我们正常人血压最低不能低于90、60毫米汞柱，60岁以上我们一般不建议低于100，甚至有的是110。90、60毫米汞柱是最低的，不能再低，即便是年轻小伙子也不能低于这个血压，否则影响你的生活、工作。 我们这样说可能比较抽象，所以我做了一个连续的直线，我们从低到高，低血压低于90、60毫米汞柱，我们用灰色表示（如图）对工作、生活影响比较大，正常用代表生命的颜色（绿色），正常高值（黄色）提高警惕、预警，虽然还没有到拉响警报的程度，但是一定要预防，高血压用（红色）这时候必须要治疗。 高血压的诊断，一次两次测血压升高是高血压还是永远每一次量血压都高才算高血压？有了前面的讨论，其实很好了解。血压有每天的血压波动曲线，还有每年的血压波动曲线，大家都看到冰山，知道有冰山，如果冰山完全在水下我们可能不知道，但是只要抓到冰山露出一角，我们就知道底下肯定有很大的冰山，我们不一定要把冰山全部捞出来，露出它的全面我们才知道那里有冰山。 在非同日三次测量血压标准达到140、90就可以诊断是高血压，一次、两次不能算，但是只要在你一生中达到或者超过三次就诊断高血压。 这个如何理解？非同日，即这三次是要分开的，不能在一天上午量高、下午量高，这三次都是非同日，测量都要达到刚才说的七八条要求，排除各种非高血压的因素才能算，一生中只要有三次就可以诊断为高血压。因为我们知道从刚才年曲线和日曲线只要抓到有血压高的，血压波动在水平线以下，像刚才说的冰山，只要抓到一个角就知道那里有冰山，只要抓到三次高了，医生就知道你有很多很多次血压高，但是由于没有检测不知道而已。 诊断了高血压，如何知道高血压原因？是否需要治疗？需要如何来治疗？ 我们知道高血压分为两类：一类是原发型，一类是继发型。原发性高血压主要是高血压病，如果发病原因不清楚就叫××病，这样我们就简称它为高血压病，有的说得了高血压这不是很准确，如果说得了高血压病就可以打满分，因为大部分占95％以上的高血压患者都是原发性，机制不明的，甚至都来自于遗传，可能父母血压不高但是个人高为什么？这可以用一张纸币来比喻，父亲、母亲各拿半张都花不出去，如果把半张都给你，你就可以花出去了。 如果说都遗传给我应该从小就血压高，为什么慢慢年龄大了血压才高？这也很简单，这也可以用纸币来理解，当我们都是小孩子的时候我们是不会花钱的。 这种病不仅仅来自于遗传还受后天因素影响，比如不运动、饮食多盐，工作压力比较大，尤其目前社会处于转型期，人的思想压力比较大，生活、工作保障力度小了，工作节奏增快往往导致血压比较高。 继发性高血压这个主要是肾体的变化，比如说肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺肿瘤等等。这个可以根治然后血压自然就降下来，这一部分不作为今天主要讨论，今天我们主要讲原发性主要是指高血压病。 我们国家高血压病流行的特点是什么？一高三低。 "高"是指发病率高，我们国家成年人发病率接近20％，最新数据18.8％，仅仅六年前我们统计还是12.6％，几年之后我们国家的发病率已经是18.8％，考虑到我们国家是13亿人口大国，成年人仅仅10亿人，统计数字接近1亿六千万人，世界上超过一亿人口都不超过十个，我们邻近俄罗斯只有一亿五千万人口，我们的高血压人口达到一亿六千万人，这个作为我们国家或是个人都是非常惊人的数字。 虽然我们发病率很高，但是这一块我们国家的工作做的很不尽人意，我们的知晓率，得了高血压知道自己有高血压的比率只有不到1/3，即三个人高血压患者大概只有一个人知道自己患病，还有两个根本不知道，没有意识到自己患病，这主要一个是患者原因，另一个是基层医疗保健问题，没能够做到免费、群防、群治的普查。这是工作中一个很大缺陷。 服药治疗率（得了高血压是否吃药），并不是所有人都吃药，只有1/4左右的患者在吃药，吃药是不是就一定能够控制好呢？并不是。要把血压控制好，并不是简单的吃一片药就能解决问题，这需要一个复杂的群防群治的工作方式。 真正血压控制达标我们国家不到6％，我们国家水平相当于美国80年代高血压服药率、控制率、知晓率的水平，比美国落后20年，相当于1/4个世纪，说明我们国家还有很多工作没有做好。 讲了这么多知识，最后我们重点讲高血压病的治疗。比如有一般治疗和药物治疗。 首先谈一下一般治疗，因为并不是所有的高血压患者都需要服药。 首先要控制高血压必须要限制盐的摄入，每人每日不超过6克，6克就是我们经常吃饭用的小汤匙，不要超过一汤匙，这可能对大部分人都是很困难，难以做到的。但是我要告诉各位老师的是我们之所以用盐是因为我们烹调习惯的原因，氯化钠并不需要额外补充，我们之所以放盐完全是为了调整我们饮食的口味。在世界上很多原始部落目前仍生活在封闭的群体当中，他们很多人都不知道盐，也从来不用盐来烹饪食品，像WHO专门做了一个调查，印度尼西亚有一个邻居叫把巴布亚新几内亚，它是一个岛国在里面有很多部落，它不靠海，由于交通原因他们也得不到盐，他们是用植物的种子，比如浆果的液来作为调味品，这些东西主要是含有钾离子比较高，结果在这些部落就发现他们几乎没有高血压，他们做身体普查基本没有发现高血压。氯化钠作为盐，作为烹饪品进入我们餐桌也是随着文明的进入而逐渐进入，早期我们祖先没有食盐的习惯。我们知道氯化钠有一个生理需要量，各种元素都有生理需要量，从植物、肉、蛋、奶当中得到的氯化钠已经足够我们需要，我们额外加盐完全是为了调味的需要，在南方他们放盐就比较少，所以他们的高血压患者远远低于北方。 第二应该增加含钾、钙高的食物，比如新鲜疏菜、水果，巴布亚新几内亚他们几乎没有高血压患者。 第二项运动，运动达到什么程度呢？《高血压指南》指出活泼的运动才能达到运动的效果，即将要出汗但是没有出汗那种状态，稍微有点气喘、有点累、刚要出汗的运动才能达到降低血压的作用。 还有另外一种方式确定你运动强度，可以自己把脉，用170减去你的年龄，这是运动心率最高速度，不能超过这个程度，如果超过这个程度你的运动强度就偏大。 运动有什么效果？ 这是我们流行病学调查结果，体重减轻10％可使血压下降10-15毫米汞柱，相当于服用一种降压药，并且还是一种效果非常好的降压药。因为根据我们临床工作经验，一种降压药能够降低10毫米汞柱，那就是很有效，如果降低15毫米汞柱那这种药就是非常优秀的降压药。不能奢望一种降压药能够降低更大毫米汞柱的血压。 调整心情。我想各位老师的人生阅历都比我丰富，我就不多说。减轻压力，保持平衡心，要以乐观的态度对待人生，这对我们的血压调整是最适合的。 高血压病有相当一部分可以通过运动、调整心情、限盐这种生活方式的改变来控制，但是相当一部分还是需要药物来辅助。 常用一些降压药物都有哪些？ 有利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素二受体拮抗剂、α受体阻断剂。 我们知道从1950年世界上出现第一种降压药物氢氯噻嗪，我们叫双克，我们曾经在临床上使用的降压药物已经超过100多种，这种眼花缭乱的药物怎么选择呢？其实这个很简单，就像我们过去中国武术有十八般武艺，我们不可能都学会才能上阵杀敌，我们只需要掌握其中一到两种就可以了。当然作为医生肯定要掌握更多，因为我们要给各种不同的患者服药，个体不一样，机体的状态不一样，高血压的状态不一样，血压升高的程度不一样，这都需要不同的药物，不同的组合，这需要医生来掌握。作为我们广大高血压患者来说掌握其中最常见的几种就可以了，所以每一种药物都罗列了两种比较常见的。 利尿剂：氢氯噻嗪这个用了50多年，直到今天一片只要三分钱，三块一瓶100片，有人说这个能否过时，我想告诉大家阿司匹林在临床仍然广泛使用，在全球广泛使用，并且效果非常好，它有多大岁数，100多年了。是一八九几年拜尔公司发明的，直到今天仍然是风靡全球，长生不衰。 所谓利尿就是减轻血容量，减少血液容量，这个使用于偏胖、体重偏重，如果体重偏低的患者就不需要用了，因为这个主要是用来利尿。 直到今天美国《高血压指南》仍然把利尿剂（氢氯噻嗪）作为第一线降压药，并且建议患者首选利尿剂，第一便宜，虽然他们国力强盛他们也存在经济负担过重，另外还是与他们的体质有关，因为美国人体格偏胖，超重多所以他们用利尿剂相对比较好。 螺内酯、万伯安在市场上很容易买到，现在万伯安对血脂、血糖影响比较小。 糖尿病人，高血脂不能用氢氯噻嗪。 同样万伯安在市面上目前是四毛多钱。 β受体阻断剂 心得安是上世纪60年代发明，用了40多年直到今天仍然还在用。 随后出现了它的替代品阿替洛尔、倍他乐克，这些在降压的同时放慢心跳，相当于利尿剂的效果，利尿剂让血溶量让你的血液减慢。 β受体阻断剂是让你的心跳减慢，所以特别适合心律偏快的患者。 对肺、支气管疾病的，有肺气肿、肺气病是绝对不适合的。 任何一种病都是有利，有弊，尺有所短，寸有所长。所以任何一种药不能对所有的患者都有利，只能对一些患者有利，对一些患者效果不好，所以要坚持个体化原则，不能一刀切，要根据患者个体情况特征来选择药物，这个任务主要是落在临床医生身上，作为患有高血压患者来说也应该了解一些最基本的原则。 钙拮抗剂： 心痛定是上世纪70年代出现，用了已经30多年，直到今天很多患者仍然在吃，应该说降压效果是非常好，但是唯一一个不好的就是它的作用时间比较短，一般观察在五到六个小时左右，这样导致一天不但是服药次数多而且导致血压波动很大，因为降压效果很好，一片下去经常降10-15毫米汞柱，四五个小时药效没有之后血压升高就导致血压波动很大，我们知道血压波动对血管壁的损害最大。大动脉压力在正常情况下可以承受一千毫米汞柱血压而不破裂，在完整的大动脉能够承受这么高的压力而不破裂，我不是指外周（脑动脉、脏器动脉），我是指大动脉一千个毫米汞柱没问题。就像一个水库如果一直蓄水，只要水不满过堤坝对堤坝的损害就很小，如果一直潮涨潮落水一直冲击堤坝那么对堤坝的损害就很大。 所以我们为什么觉得收缩压对你的愈后影响很大，舒张压基本都很平稳，而收缩压一般都是血压最大时它的血压最大，然后逐渐降低降低到一定程度就是舒张压，收缩压对你的血管壁起到冲击的作用，而舒张压没有，对你的血压起到持续性的作用。所以收缩压对你的危害更大，这和过去的说法是恰恰相反的。 尼群地平它的作用时间比较长，是中长效的，可以一天吃两次，甚至控制的好一天吃一次，大部分人一天一次就可以，虽然是一个老药但是是一个中、长效药。 现在的观念尽可能用长效药，尽可能不要用短效药，因为这样导致血压波动大，对你的损害更大。长效可以导致你的血压平稳下降，处于平稳低水平，对你的保护作用更大。 拜心通、洛活喜是新一代的，当然一天一片没问题，但是价格相对偏贵。 这些药都适用于老年人，收缩压升高为主。 副作用有踝部水肿、便秘等等。任何一种药都有副作用，因为所有的药物都不是人体生理所必须的，人体生理所必须的是蛋白质、碳水化合物、水、电解质都是通过食物获得，药物所含的化合物成分都不是人体必需的，进入人体之后必然干扰人体正常的代谢过程，我们至少要消化、吸收，代谢、肝脏解毒，通过大便、小便排出来，这都要干扰脏器代谢过程，加重脏器负担，所以所有药物都有副作用，只是轻重不同。要看它的副作用和它的治疗作用哪一个对你的影响更大。 血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利这是70年代造出了。 洛汀新、蒙诺都是新药。 服用卡托普利没有干咳的情况是很好的，我们知道它对脏器保护作用是非常强大。 血管紧张素二受体拮抗剂 我们研究新一代药物对肾脏损害都很轻，干咳副作用也较轻，但是它们非常贵，最便宜的药大概也需要在五块左右，但是它们都是长效，一天一次就可以，比如说代文。 α受体阻断剂，有的指南现在已经不把它作为一线降压药物，但是今天仍然罗列出来，最多用的就是哌唑嗪，它对血脂、血糖有影响，但是是好的影响，前面我们讲的都是坏的影响，对血脂、血糖有升高作用，这个对血脂、血糖反而有改善作用，这是它很好的特点。 另外可以减轻前列腺肥大，尤其适合于老年男性患者，但是也有不好，如果有心功能不全，心衰的患者服用之后就会加重，也是很多指南不再列为一线降压药的原则，但是它的疗效很好，副作用相对比较小，如果一个心衰患者吃了之后造成心衰加重他的费用更加大，这个费用往往是得不偿失。 我们国家不仅有中医中药，还有藏医藏药、蒙医蒙药，我是西医大夫，我对这些只是初步了解，中医有罗布麻，它的效果应该是不理想，它的降压作用有，但是太弱了，适用于血压轻度升高的患者，对超过150、160毫米汞柱的血压患者都不适合使用罗布麻。 我们国家上世纪利用我们国家的特点合成一些药物作为复方制剂，北京降压0号就是很好，它可以和现代任何一种药物相媲美。不管是多贵多新的药，它的降压效果很难有哪一种药物能够超过复降片，它有七八种药物成分，像刚才讲的氢氯噻嗪、阿替洛尔，这个药还可以补充电解质的成分，它的设计相对比较合理，但是还有一个比较不好的缺陷，可能导致老年人抑郁，因为它有一个镇静的成分，有的人本来不爱说话内向，尤其是上了年纪本来就有这样的特点，再整天服用复降片，血压降了但是往往就会抑郁，这是不好的缺陷。 北京降压0号，基于上面的缺点，我们又把成分做了相应调整，减少安定、镇静成分，我们增加了一些保钾的药，在氢氯噻嗪、阿替洛尔的基础上加了保钾的药物，这样安定、镇静的副作用就小了，维持电解质、机体平衡的特点就保持并放大，所以北京降压0号降压效果可以和复降片相媲美，但是对老年人抑郁就小了，但是它对血脂、血糖还是会有影响。 讲了这么多常见药物，这些药物有长效，有短效，有便宜的，有贵的，到底选用哪种药物呢？ 不仅仅是大家困惑，我们医生也很困惑。我们首先看长效、短效的问题。 短效每次服药只能维持数小时，往往导致血压波动比较大，尤其是心痛定，如果短效药物降压效果不是太大，比如罗布麻，虽然作用时间不是太长，但是降压幅度也很小，这样导致你的血压波动也很小，但是作为一个强效的降压药比如心痛定，它又是短效的药物这样导致血压波动较大。 长效服用一次往往可以维持24小时或者以上。 像刚才讲的氢氯噻嗪、阿替洛尔、尼群地平，目前的观点还认为尽可能选择中效，长效，这样有利于维持血压平衡，减少血压波动。 新出的长效药物往往都是贵的，老的长效药物往往都比较便宜。像氢氯噻嗪世界上第一个降压药物，上世纪50年代，一九五几年出现的，它是一天服一次就可以的降压药，并不是所有的长效药物都很贵。还有3分钱一片的长效降压药物，并不是所有的长效药物都很贵的，这个一定要澄清。 我们知道了一些药物，我们如何根据血压水平来选药呢？ 首先我们要明确一个问题，一种降压药物加大到一定剂量，即便加大到人体最大的适用量，所降压的幅度也是有限，降压幅度并不是随着药量增大而无限增大，在一定范围内即在人体适用剂量范围内是随着剂量增加而降的多，每一种降压药物一般可降血压10-15毫米汞柱，有的人说我就吃了一片药，我的血压一下从180降到140，这个可能还有其他原因，比如说你重视了，对高血压诊断之后重视了，有意识限盐，调整心情，适当运动以及其他非药物措施可能一起做了才导致的，你的血压降了并不是所有都是降压药的作用。 我们为了研究高血压，培养了很多遗传型的高血压模型，我们在动物身上研究排除饮食等等，我们发现每一种降压药的效果不一样。 如果你的收缩压在160-140，舒张压在90-100之间建议你选择一种药就可以了，一种降压药就可以把你的血压降低到正常水平，如果你的血压超过160了，那么你至少要选用两种降压药。 我在临床上也经常碰到有的患者抱怨说大夫我的血压吃什么药都控制不住？我问他怎么吃，他说是卡托普利，他说吃了很长时间血压仍然是180，现在已经改了七八种药物还是180，他说所有的降压药都治不了他的高血压。他这个观点应该是不适合的，他把降压药的作用的期望报的太大了。如果你超过180的血压患者一般临床上我至少应该开三种药物，我告诉他先吃三种，两周之后再复查，如果控制的好我可以给你减量或者是减少种类，但是根据现在情况必须吃三种药才有可能控制住。 我们吃药要控制多少血压水平才算适合？一般人群要求140/90毫米汞柱就可以，对老年人严格来讲应该是60到80岁的老人控制在150/90毫米汞柱，因为老年人各个脏器都老化，各个脏器供血都会减少，为了维持重要脏器供血，必须把血压稍微调高一点，咱们国家定的是150毫米汞柱，比普通人群升高10个毫米汞柱，如果是80岁以上没有一定标准，仍然在争论，因为不管是我们发展中国家还是发达国家都不太关注高龄人，因为80岁以上往往随着自然年龄增长，各个脏器都处于退化状态，降压作用很难再看到它对你器官保护作用，对你的愈后的心脑血管的作用，是药物保护的作用还是其他的作用？也就是说它的发生率很高了，心血管发病率就很高了，这用降压药就很难判断是否是药物的保护作用。 并且老年人脏器供血需要得到保证必须要适当的调高血压，直到今天全世界也没有任何一项研究，没有任何一项流行病学调查是针对80岁以上的老年人，所以80岁以上的老年人的血压是如何控制呢？从临床工作实践的角度来说，只要不出现并发症就可以，比如说像脑出血，可以参照老年人的标准，或者参照老年人的标准适当抬高一些，如果80岁以上的老年人血压超过180毫米汞柱以上那肯定要控制，可以说150-160毫米汞柱，从趋势来看应该说问题不是很大。合并糖尿病、肾功能损害者控制在130-80毫米汞柱就可以。 所以不同人群降压幅度，血压控制的范围也是不一样的，这些数据都来自于流行病学调查结果，这个水平对你的心血管的保护是最好的。我们一定要权衡利弊。 我们再介绍一下顽固型的高血压： 指合理、足量、联合使用至少三类降压药物治疗持续三个月以上，血压仍然控制不到适合水平，这就是顽固型高血压。这三类药物必须是高血压专科医生给你开的药，心脏科的医生都不行，必须是专门从事高血压的医生。术业有专攻，心血管是一个非常庞大的部门，很难把每个都搞的很精通。如果是一个顽固性高血压必须看高血压专科医生，如果调整的不好，那进一步调整你也必须找高血压的专科医生。在很多大的医院，或者很多社区医院都有高血压的专科医生，我们国家正在做这方面的工作，有好多医院都已经设立高血压专科，这个医生其他病他也会看，也可以治，但他的专长是高血压，这是以后必然的发展趋势。 高血压病是否可以根治？应该说目前我的答案可能会让高血压患者失望，目前来看还不行。根治总归会的，这是肯定的。 目前需要多长时间呢？因为有一些病现在已经可以根治，包括一些遗传病也可以达到稳定控制的程度，从时间上悲观的认为可能在50年，乐观的可能认为在20-30年，高血压病不是终身的疾病，而是一个可以根治的疾病。 高血压药物因为它目前是不能根治，那就需要长期吃药，甚至需要终身吃药，这个可能是我们不愿意接受的现实，但是现实就是现实，不以任何一个人的意志为转移，我们只能正视它，接受它，控制它。 药物减量也是很多人关心的问题，因为很多人都问我吃药到什么时候才是头？药物减量我们应该遵循这样的原则，血压控制后达到你这个年龄段，或者你这个个体需要控制的范围之后，你可以考虑适当减量，可以小心逐步减少服药的种类和数量，首先是减少种类，其次可以减少数量。当然也有反对的说应该是先减少剂量，如果控制的好再减少种类，都有道理。同时要认真进行非药物治疗，包括运动、限盐、调整自己的心情这些都需要同步进行。 同时还应该十分仔细的检测血压，因为根据临床大部分血压都会反调。 我们的目标就是要以最少的药物种类和数量将你的血压控制在达标水平。这是我们临床工作的目标，同时也是所有高血压患者心中的目标。因为我们反复强调所有的药物都不是人体必须的，都有一定副作用，我们一定要尽可能少吃药，吃的药量越少越好，种类越少越好，为了控制这种疾病状态，我们不得不服药时我们一定要以最少的数量，最少的种类把病控制在合理范围。 到底是新药好，还是老药好，贵药好，还是价格低的药好？这是大家非常关注，争论得非常激烈的问题。 我也很难给大家一个明确的答案，应该说争论归争论，但是谁能把这个事情做好才是最重要，不管是新药还是旧药，不管是贵的还是便宜的，能够把血压控制好这才是最重要。 目前全世界还没有任何一个得到公认研究证实某一个新药比某一个老药好，或者某一个新药比另一个新药好，两个药我们叫头对头的研究，平均分配，随机。 人群分成两组，一部分吃这组药，另一部分吃另一组药能证明这种药比那种药好的研究，并且得到公认的，目前还没有，当然有很多这方面的研究，但是针对这些研究都有很多讨论和争论，认为药物给的剂量不合理，这种药物的剂量大，这个药物的剂量小，两组的基数水平不一样，血压控制的水平也不一样等等，这样就导致结果不一样。 我们个人认为只要遵循个体化的服药方案，降压幅度越大对你的保护作用更好。个体化配药，根据你的性别、年龄、身高、体重、体内神经内分泌状态，以及合并的其他疾病来选一些既能发挥作用，又能避免并发症的药物这是个体化用药。 比如说糖尿病病人给他氢氯噻嗪（上世纪50年代的药物）那就不适合，因为这样会对他的血糖有影响。 争论归争论还好有很多人不愿意参与争吵，而愿意去做具体工作。秦皇岛港口医院刘医生他是这样一个大夫，他提出"NAH个体化治疗方案"，他就选用了三种药物，N是指尼群地平，A是阿替洛尔，H氢氯噻嗪每一种药物都不超过三毛钱。他是采用个体化治疗法，通过用微机软件系统综合管理高血压群防群治，这个得到卫生部推广，纳入"十年百项计划"。 他采用微机登记每个患者都有自己的编号，所有患者任何一个终端都有自己的血压检测，既往的血压水平和现在的血压水平都是连续的，都有连续资料，都供任何一个医生可以分析，所有入网医生都可以得到你所有的资料。 随访也很简单，电话、信件都可以。 药物不排除新的药物，也可以加入卡托普利，或者是更新的药物，但是一天一片价格比较贵。 这种治疗方案采用了小剂量阶梯式的联合用药，改变了用药的固定模式。平稳的降压疗效调动了医患双方的兴趣，提高了患者治疗的顺从性。 自从网络建立以后，以刘主任为主的小组发表了大量论文和讲座，推广这种方法，并且他们根据这种随访资料得到很多有实用价值的数据和结论，进一步指导他们的工作。我们叫做中国高血压防治微机网络建设万里行。 他深入到社区，真正做到群防群治。 他采用老药，不排除新药，大部分治疗每天控制在五毛钱，血压控制率达到90％以上，而大部分患者每天只有区区几毛钱这是很惊人的成就。 同时对不能及时随访的患者他就及时用电话、信件督促你参与随访。 为什么他能成功？只有三条，一是治疗成本让患者接受，疗效被患者认可，同时最后一条很重要，高血压病作为慢性病，长期、持续的随访是必须，我们现在的门诊随访吗？可以说几乎不随访，医生和患者的见面只是时间上的横断面的关系，开完药就走了，作为我这方面也不是很够，但是我坚持一条，血压凡是超过180毫米汞柱的，我一定告诉他两周内再来随访，我也很难做到所有的高血压患者都来随访，一是时间很难保证，另一个资料很难集中处理。 刘医生他采用微机处理，每个人都有一个号，只要拿着自己的卡，一输入号，你所有的资料几年前都可以调出来，甚至你到了另外一个城市，另外一个地方都可以调出来，不因为你的活动范围的变化而变化，或者工作的变化而变化。 我们门诊就很难做到了，尤其是检查肯定被弄丢了，或者是没有了，甚至有一些不做任何检查。 大部分医生更是一次时间上的断面的接触，不因为查体，做一些辅助检查，开开药从此以后两年不见面，这是一个很差的诊断方法，它必须是一个长期的、持续的不间断的随访，这才能做到高血压群防群治。 从社区医生到一级、二级、三级医生，每一个医生都向上面汇报他的资料，做到网络式像树一样的，树根是最根本，然后向上分杈到末梢，每个医生都有一个触角能够联系到很多患者，可能大医院医生不需要做太多工作就可以掌控患者大量的资料和数据，可以做到比较清楚、明白，做到群防群治。但让一个三级医院的医生掌握这些资料，他亲自去做累死也不可能有这种时间、金钱、工作保证。 中国高血压防治微机网络建设万里行得出的结论：必须要基层转变，必须要转型才能控制好高血压，不能像临床诊治那样时间上的断面接触，这样对血压控制效果是不会好的。 最后我总结一下，作为我们今天结论： 高血压病是可以造成严重后果和严重并发症的疾病，可以控制但是不能根治。 早期发现、早期控制可以保证患者生活健康，延长生命。 高血压病并不可怕，可怕的是高血压的无所作为甚至否认它的存在。有的人承认高血压但是不作为这也同样很可怕。 高血压预防治疗重中之重，除了医生参与之外患者参与更重要。 |
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2012-10-10 10:27:47 |
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